COPD合并肺曲霉菌病医学幻灯片.ppt

COPD合并肺曲霉菌病的诊治 真菌的分类 治病性条件致病性真菌隐球菌 念珠菌 曲霉 毛霉致病性真菌组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌皮炎芽生菌 足癣菌 孢子丝菌 2 医药交流PPT 真菌的分类 根据生物学性状 分为 单细胞真菌酵母菌 菌落与一般细菌相似 以出芽方式繁殖 如新型隐球菌类酵母菌 外观似酵母菌落 但可见伸入培养基中的假菌丝 它是由伸长的芽生孢子形成 如念珠菌多细胞真菌由菌丝和孢子组成 即一般称为丝状真菌 filamentousfungus 或霉菌 mold 烟曲霉 双相菌 酵母型 37 或丝状型 25 副 球孢子菌 组织胞浆菌 芽生菌 3 医药交流PPT 霉菌 条件致病菌 多细胞丝状真菌 4 医药交流PPT 宿主与曲霉相互作用 黏膜屏障与纤毛运动 防止真菌在气管支气管浸润 并破坏肺组织巨噬细胞和中性粒细胞破坏无性孢子杀灭菌丝和芽孢 5 医药交流PPT 曲霉与宿主相互作用模式 IA 侵袭性曲霉菌病ABPA 过敏性支气管肺曲霉菌病 6 医药交流PPT 侵袭性肺曲霉菌病 IPA 的危险因素 粒缺非粒缺COPD激素使用晚期肝病慢性肾衰透析治疗 7 医药交流PPT COPD合并IPA的危险因素 激素 长时间 3周 大剂量 20mg ICS 流感 CMV感染长期吸烟应用广谱抗生素营养不良 激素抑制巨噬细胞的吞噬 8 医药交流PPT IPA高发于COPD患者疾病的终末期 9 医药交流PPT COPD合并IPA的原因 有限的通气功能减少真菌孢子的清除激素抑制巨噬细胞的吞噬 10 医药交流PPT COPD合并IPA的流行病学 发病率 不详曲霉菌导致死亡的患者中COPD占1 3 COPD合并IPA的死亡率72 95 11 医药交流PPT COPD合并IPA的发病逐年上升 COPDCOPD合并IPACOPD合并曲霉菌定置COPD合并IPA发病趋势COPD合并曲霉菌定置发病趋势 CliniMicrobiolInfect 2010 16 870 877 12 医药交流PPT COPD合并IPA生存率降低 CliniMicrobiolInfect 2010 16 870 877 10 1111 j 1469 0691 2009 03015 x 13 医药交流PPT COPD合并IPA的存活率 CliniMicrobiolInfect 2010 16 870 877 10 1111 j 1469 0691 2009 03015 x 14 医药交流PPT COPD合并IPA的临床表现 非特异性耐药菌肺炎呼吸困难 气急加重体温超过38 C气道分泌物增加持续的支气管痉挛 激素加量无效 15 医药交流PPT 胸痛 咯血少见从症状至诊断 8 5天 16 医药交流PPT 影像学改变 渗出影和结节影是最常见的影像学改变空气征和晕轮征少见 17 医药交流PPT COPD合并IPA的影像学改变 18 医药交流PPT CT影像学改变 19 医药交流PPT 气管镜 气管支气管炎表现溃疡结节伪膜斑块 20 医药交流PPT PMATB镜下表现 21 医药交流PPT 微生物学和组织病理学检查 1 合格的深部咳痰标本培养连续2次分离到霉菌 2 气管内吸引物 支气管肺泡灌洗液 BALF 或胸液分离到霉菌 3 BALF和 或 血液G test或曲霉半乳甘露聚糖抗原 galactomannan GM 连续2次阳性 4 肺组织标本病理学检查在肉芽肿病变中见粗细较均匀 呈45 分叉 放射状分布的典型霉菌菌丝和 或 组织研碎培养分离到霉菌 22 医药交流PPT 镜下曲霉菌 病理片 23 医药交流PPT 镜下曲霉菌 痰涂片 24 医药交流PPT Molecularmarker GGMPCR 25 医药交流PPT G Test 1 3 D葡聚糖 1 3 D葡聚糖 1 3 D glucan 存在于大部分真菌 除外隐球菌和接合菌是真菌细胞壁的成分缺乏特异性 假阳性率高受多因素影响 26 医药交流PPT D 葡聚糖测试 呼吸样本不优于血液样本假阳性 细菌感染也会升高含葡聚糖的纱布 27 医药交流PPT 静脉输注免疫球蛋白 白蛋白 凝血因子或血液制品 链球菌血症 操作者处理标本时存在污染 使用多糖类抗癌药物 放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液 服用多粘菌素也可引起假阳性 28 医药交流PPT GM Test 半乳甘露聚糖 半乳甘露聚糖 galactomannan GM GM大部分存在于曲霉 是曲霉生长过程中释放的细胞壁多糖成分 还存在于青霉GM抗原检测 ELISA法 的阳性敏感预计值为1ng mL可在临床征象出现之前提示诊断抗原血症在发热 胸片阳性 HRCT阳性和首次痰培养阳性之前出现 中位时间分别为3 5天 8天 6天和9天每周至少需进行两次检测然而 其他研究并不支持这一结论甚至有作者报道其敏感度低达29 4 抗原血症超过基线值的升高幅度与单一测定值超过临界值的幅度相比 可能更有意义青霉菌 哌拉西林 他唑巴坦或阿莫西林 克拉维酸的患者可出现假阳性结果 29 医药交流PPT 水溶性BALF特异性95 cutoff1 5in确诊和临床诊断中 30 医药交流PPT 半合成青霉素尤其是哌拉西林 他唑巴坦 新生儿和儿童 双歧杆菌定植 食用乳制品 血液透析 自身免疫性肝炎等 食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等 31 医药交流PPT BALF中GM检测优于血清 WouterMeersseman etal AmJRespirCritCareMedVol177 pp27 34 2008 32 医药交流PPT IPFI的分级诊断 33 医药交流PPT COPD合并IPA的诊断 P Bulpa etal EurRespirJ2007 30 782 800 34 医药交流PPT 肺曲霉菌病的分型 35 医药交流PPT 支气管肺曲霉菌病 寄生性曲霉菌病 肺曲霉菌球过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA侵袭性肺曲霉菌病 半侵袭性 慢性坏死性肺曲霉菌病 慢性坏死性支气管炎 侵袭性 IPA 气道侵袭性和血管侵袭性 肺曲霉重叠综合征 36 医药交流PPT 治疗 曲霉菌球ABPAIPA 37 医药交流PPT COPD合并IPA的治疗 一般治疗 激素减量抗真菌治疗 38 医药交流PPT 抗真菌治疗的药物种类 细胞膜多烯类 细胞壁合成棘白菌素类 顶端和分支接合处细胞 仅抑菌 麦角固醇合成唑类 核酸合成5 氟胞嘧啶 39 医药交流PPT 卡泊芬净对曲霉菌的作用机制 在曲霉菌中 1 3 D 葡聚糖主要存在于生长活跃的菌丝尖端和分枝处1Douglas等学者2研究证实 卡泊芬净优先破坏烟曲霉菌丝结构的顶端细胞和分支接合处细胞 而菌丝结构中其它细胞仍保持活力卡泊芬净的上述机制可降低菌丝对血管的侵袭性 但不能降低真菌总负荷1 Bowmanetal AntimicrobAgentsChemother 2002 46 9 3001 3012Abstr 40thIntersci Conf Antimicrob AgentsChemother abstr 1683 2000 40 医药交流PPT 药物特点 两性霉素 肾毒性 对土曲霉无效唑类 伊曲康唑环糊精 41 医药交流PPT IDSA推荐 VoriconazoleAmphotericinBFDA初始治疗 COPD合并IPA 42 医药交流PPT 侵袭性曲霉菌病全球对照研究 HerbrechtRetal NEngJMed 2002 347 6 408 415 伏立康唑组两性霉素B组P 0 02 研究的天数 71 58 生存率 100 80 60 40 20 0 0 14 28 42 56 70 84 43 医药交流PPT 伏立康唑治疗COPD合并IPA提高生存率 GuineaJ etal ClinMicrobiolInfect2009 15 Suppl 4 P1747 44 医药交流PPT 疗效判断 影像GM实验症状 45 医药交流PPT 疗程 对于非中性粒细胞减少的IA患者 至少需治疗12周 可通过CT随访了解病变情况同时结合免疫抑制 缺陷情况来决定疗程长短 46 医药交流PPT 当IA合并肾功能衰竭时 需慎用伏立康唑 环糊精 和两性霉素B 而合并肝功能衰竭时 需慎用伏立康唑 47 医药交流PPT 治疗 早期积极治疗极为重要AmphotericinB1 0 1 5mg kg day Amphocil Amphotec 3 4mg kg day 6mg kg dayItraconazole400 600mg day 2days 200mg dayCaspofun