多发性骨髓瘤 最新医学PPT.ppt

多发性骨髓瘤 1 2020 3 21 一 概述 多发性骨髓瘤特点 骨髓瘤细胞克隆性增值 骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白 正常的多株免疫球蛋白合成受抑 本周蛋白随尿液排出 2 发病情况 我国发病率约1 10万 4 10万 约占血液系统恶性疾病10 所有恶性肿瘤的1 左右发病年龄为50 60岁 40岁以下发病很罕见男女之比约为3 2 3 二 病因 病毒感染 人类8型疱疹病毒慢性抗原刺激 慢性感染 自身免疫疾病等电离辐射 原子弹爆炸幸存者遗传因素 美国黑人的发病率是白人的2倍 日本人 中国人发生率最低 癌基因激活 bcl 2 c myc ras基因突变 免疫球蛋白重链基因易位 免疫球蛋白基因重排细胞因子 IL 6 4 三 临床表现 骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱肾功能损害 5 1 骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏 骨骼破坏 器官肿大 神经损害 POEMS综合征 髓外骨髓瘤 浆细胞白血病 骨痛 病理性骨折 串珠样结节 贫血 孤立性骨髓瘤 髓外浸润 6 POEMS综合征 多发性周围神经病 Polyneuropsy 器官肿大 Organmegaly 内分泌病 Endocrinopathy M蛋白 M protein 皮肤改变 Skinchange 7 2 骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱 感染 导致死亡的第一位原因高粘滞综合征出血倾向淀粉样变性雷诺现象 8 带状疱疹 9 皮肤苔藓样变 10 3 肾功能损害 为仅次于感染的致死原因表现 蛋白尿 管型尿 急慢性肾功能衰竭急性肾衰竭的发病机制 脱水 感染 静脉肾盂造影慢性肾衰竭的发病机制 游离轻链高钙血症尿酸过多 11 四 实验室和其他检查 血象 正常细胞性贫血 骨髓血液生化检查X线检查99m鍀 亚甲基二磷酸盐 99mTc MDP 骨显像 12 1 血象 正常细胞性贫血 13 14 2 骨髓 15 16 3 血液生化检查 单株免疫球蛋白血症蛋白电泳固定免疫电泳血清免疫球蛋白定量测定 钙 磷 血清 2微球蛋白和血清白蛋白 C 反应蛋白 CRP 和乳酸脱氢酶 LDH 尿 肾功能 17 VvariableregionCconstantregion HheavychainLlightchaiin 免疫球蛋白的结构模式图 18 M蛋白 单克隆免疫球蛋白 多发性骨髓瘤常为单株浆细胞的前体细胞恶性增生 形成庞大的单克隆浆细胞群 血清中出现此株单克隆浆细胞分泌的大量结构均一的免疫球蛋白或其肽链亚单位 临床上称之为单克隆免疫球蛋白 monoclonalproteins M蛋白 19 M蛋白有三种类型 免疫球蛋白分子游离的轻链 即本周蛋白某种重链的片段 20 多发性骨髓瘤分型 重链 链IgG型 链IgA型 链IgM型 链IgD型 链IgE型轻链 21 正常人血清蛋白电泳图 22 IgG骨髓瘤蛋白电泳图 Mpeak 23 IgG骨髓瘤蛋白电泳图 24 固定免疫电泳 IgG 型 25 IgG 型 26 IgM 型 27 型 28 型 29 IgA 型 30 IgA 型 31 血清免疫球蛋白定量测定M蛋白 正常免疫球蛋白 32 血钙 磷测定骨质破坏 血Ca P正常 ALP正常 血清 2微球蛋白和血清白蛋白血清 2微球蛋白 浆细胞分泌 与骨髓瘤细胞总数有显著相关性 正相关 血清白蛋白量与IL 6的活性呈负相关评估肿瘤负荷及预后 33 C 反应蛋白 CRP 和乳酸脱氢酶 LDH CRP与IL 6呈正相关LDH与肿瘤细胞活动有关反应疾病的严重程度 34 尿 90 有蛋白尿 半数患者尿本周蛋白 成分 游离轻链 分子量小 可在尿中排出 特点 45 60 凝固 沸点溶解 60 以下 又沉淀 尿蛋白电泳 浓集区带肾功能 BUN Cr 35 4 X线检查 圆形 边缘清楚 凿孔样溶骨性损害病理性骨折骨质疏松 36 37 38 39 40 41 42 43 5 99m鍀 亚甲基二磷酸盐 99mTc MDP 骨显像 较X线提前3 6个月显示骨病变 44 五 诊断与鉴别诊断 主要指标1 BM浆细胞增多 30 2 活组织检查证实为骨髓瘤3 M 成分 血清IgG 35g L IgA 20g L或尿中本 周蛋白 1g 24h次要指标1 BM浆细胞10 30 2 M 成分存在但低于上述水平3 有溶骨性病变4 正常免疫球蛋白低于正常值的50 IgM 0 5g L IgA 1 0g L或IgG 6 0g L 45 诊断 1个主要指标 1个次要指标 次要指标1 2 3 次要指标1 2 4 46 MM以外的其他浆细胞病巨球蛋白血症 Waldenstrom 属浆细胞病范畴特点 1 BM中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生2 M蛋白为IgM3 一般无溶骨性病变4 高钙血症 肾功不全少见5 需与IgM型MM鉴别 47 意义未明的单株免疫球蛋白血症 MGUS 特点 1 单株免疫球蛋白一般少于10g L2 无骨骼病变3 BM中浆细胞不增多4 血清 2微球蛋白正常5 无MM相关症状 贫血 肾功不全 高钙血症 高粘滞综合征 感染 个别转化为骨髓瘤或aldenstrom 48 继发性单株免疫球蛋白增多症 偶见于慢性肝炎 自身免疫病 B细胞淋巴瘤 白血病 特点 这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生 49 重链病 特点 1 免疫电泳发现血中仅有单克隆Ig重链存在 或 重链 而无单克隆Ig轻链存在2 重链病的血和尿中均测不到Ig轻链 原发性淀粉样变性 病理组织学检查时刚果红染色阳性 50 反应性浆细胞增多症 特点 1 浆细胞一般不超过15 且无形态异常2 免疫表型为CD38 CD56 3 不伴有M蛋白4 IgH基因重排阴性常见病 慢性炎症 伤寒 系统性红斑狼疮 肝硬化 转移癌等 51 引起骨痛和骨质破坏的疾病 特点 ALP 原发病的表现BM找到成堆的癌细胞常见病 骨转移癌 老年性骨质疏松症 肾小管性酸中毒 甲状旁腺功能亢进症 52 ISS国际分期系统 53 每期分为A组和B组A组肾功能正常 血肌酐 176 8 mol L B组肾功能不正常 血肌酐 176 8 mol L 54 六 治疗 无症状或无进展的骨髓瘤 不治疗 冒烟性骨髓瘤 骨髓中瘤细胞占10 30 M 成分 血清IgG 35g L 70g L或IgA 20g L但 50g L 但无溶骨性损害 贫血 肾衰竭 高钙血症惰性骨髓瘤 3个以下的溶骨病变 M蛋白达到中等水平 血清IgG 70g L或IgA 50g L 55 沙利度胺Thalidomide 反应停 抑制血管内皮生长因子 VEGF 抑制新生血管生长 肿瘤细胞调亡 雷利度胺 56 硼替唑米Bortezomib Velcade 万珂 57 三氧化二砷 能抑制MM细胞增殖 诱导其凋亡起到特异性和非特异性免疫增强作用抗血管生成 58 利妥昔单抗 Rituximab 该药为CD20 B淋巴细胞的特异性抗体 CD20 表达于20 MM细胞上用于ASCT后微小残留病灶的清除 59 干扰素 对细胞 包括肿瘤细胞 生长的影响多表现为抑制作用激活自然杀伤细胞 细胞毒性T细胞 刺激B细胞合成免疫球蛋白等调节免疫作用因此被用于肿瘤包括本病的治疗 60 干扰素 治疗骨髓瘤临床上单用疗效一般为30 与化疗联用 可提高疗效也可用于化疗后的维持治疗 以延长缓解期及生存期 61 三个阶段 诱导缓解治疗强化巩固治疗维持治疗 1 化学治疗 原则 适合自身造血干细胞移植 Auto HSCT 者 诱导缓解治疗时 避免应用含烷化剂的方案 62 初治病例 MPT 美法仑4mg m2 d 口服共7天泼尼松40mg m2 d 口服共7天沙利度胺100mg d每天一次 连续半年VAD 长春新碱0 4mg d静脉滴注共4天阿霉素10mg d静脉滴注共4天地塞米松40mg d口服 1 4 9 12 17 20难治病例 DT PACE 地塞米松40mg d口服 1 4沙利度胺100mg d口服 连续顺铂10mg m2 d 静脉滴注共4天阿霉素10mg d静脉滴注共4天环磷酰胺400mg m2静脉注射共4天VP1640mg m2 d 静脉滴注共4天也可选用硼替唑米Bortezomib Velcade 万珂 三氧化二砷 63 维持治疗 沙利度胺 1 类 强的松 2B类 干扰素 2B类 类固醇 2B类 64 2 放射治疗 不宜手术切除的孤立性骨髓瘤髓外浆细胞瘤的治疗减轻局部剧烈骨痛 65 3 骨质破坏的治疗 双磷酸盐药物抑制破骨细胞 帕米磷酸钠 唑来磷酸钠放射性核素内照射放射治疗减轻局部剧烈骨痛 66 4 自身造血干细胞移植 Auto HSCT 适应症 年龄 65岁 无移植禁忌预处理 大剂量美法仑 140 200mg m2 大剂量 20Gy 放射性核素153钐 153Sm 内照射纯化