肾上腺转移瘤的临床诊治体会(附55例报告).doc

肾上腺转移瘤的临床诊治体会(附55例报告) 272虫堡鲨垦处型盘查!生!旦箜!鲞箜兰塑g!i!堕型垒四!Y!塑!兰肾上腺疾病外科治疗肾上腺转移瘤的临床诊治体会(附55例报告)赵菊平帕热和阿力木何珐超孙福康何威黄欣戴军许乐方晨徐丹枫上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科200025通信作者徐丹枫，Emailxudanfenghotmail【摘要】目的分析肾上腺转移瘤的临床特点，总结诊治经验。 方法回顾性分析xx年1月至2叭8年6月我院收治的55例肾上腺转移瘤患者的临床资料。 男34例，女2l例；中位年龄60岁(5584岁)。 肾上腺转移瘤的最大径中位值为30cm(19103cm)；左侧35例，有侧13例，双侧7例。 肾上腺转移瘤增强cT检查表现为“快进慢m”的特征。 55例肿瘤原发部位依次为胰腺18例，肺12例，肝脏6例，结直肠6例，腹膜后肿物4例，肾4例，胃4例，子宫l例。 34例经手术切除肾上腺组织病理证实；2l例经细针穿刺活检组织病理证实。 30例。 肾上腺转移瘤与原发灶同期确诊；25例为原发恶性肿瘤确诊后诊断，距离原发肿瘤诊断的中位时问为133个月(20974个月)；55例中42例为原发肿瘤诊断后1年内确诊断。 治疗方案包括后腹腔镜下患侧肾上腺切除18例；后腹腔镜下患侧肾上腺切除联合放疗16例；静脉化疗10例；静脉化疗联合非手术治疗(外放疗、粒子置入内放疗)10例；外放疗l例。 结果55例病理类型腺癌19例，导管腺癌10例，肝细胞癌6例，透明细胞癌4例，腺鳞癌4例，脂肪肉瘤3例，横纹肌肉瘤2例，导管细胞癌、低分化导管腺癌、宫颈鳞状细胞癌、肺鳞状细胞癌、肺小细胞癌、弥漫性大B细胞淋巴瘤、小细胞神经内分泌癌各1例。 本组55例中失访2例，随访率96，随访中位时问为8个月(1一135个月)。 患者的总生存时间(0s)中位值为53个月(1134个月)，l、 2、 3、5年的总生存率分别为236(1355)、127(755)、91(555)、18(155)。 34例接受肾上腺切除术患者的中位OS为45个月(101340个月)，其中18例仅行手术治疗的患者中位0s为20个月(10530个月)；16例手术联合放化疗的患者中位0s为72个月(12一134O个月)。 21例未行手术治疗的患者中位0S为79个月(10473个月)。 结论肾上腺转移瘤的原发病在我院以胰腺癌最常见，多数在原发肿瘤发现的同期或1年内诊断。 后腹腔镜下患侧肾上腺切除术联合化疗、放疗等的综合治疗可能延长患者的生存期，但总体预后差。 【关键词】肾上腺；恶性肿瘤；转移；治疗；预后基金项目上海交通大学医T交叉基金(YGxxQN65)D01103760cmaiissn1000击702201904008The clinicalexperience ofdiagnosis andtreatment onadrenaI metastases(report of55cases)Zhjup讯g，p盯eheAltmu，He Hongchao，sun Fukang，He Wet，Hu伉ng Xtn，D8t jun，xu k，FangCkn，Xu Du哪；ngDeprtrnentUrok)g，Ru畸tn Hosptt(tsc)loot西MediCt艘SlnnghQt Ji6tong Ull西ersityShnnghnt200025ChtnnCor，点Po凡di丌g口uorxM Dn，咖，增，E，n部茗Mdn，毛，备ngo，niZ【Abstract】objectiveTo discussthe clinicalcharacteristics ofadrenal metastases，and summarizetheexperien(e ofdiagnosis an(1treatmentMethods FromJanuaryxxto June2018，the clinicaldata of55patients withadrenal metastasestIated inour hospitalwere analvze(1retIDspectivelvThis studvincluded34male patients and2l femalepatientsand the medianage was60years old(ranged55to84years old)Themedian valueof maximumdiameter ofadrenal metastaseswas3cm(ranged19to103cm)；with35cases onfhe leftside，13cases righc and7cases bilateralThe p“mary sitesof malignant tumors werepancreas(18cases，327)，lung(12cases，218)，liver(6cases，lO9)and c010rectum(6cases，109)，respectivelyThinyfour cases were con矗rmed1)y pathologyafter adrenalectomyand21cases wereconfirmed byneedle biopsyThirty cases were diagnosedsynchronously withthe primarytumorand25casesweremetachronousThe mediantime fromdiagnosis ofprimarv tumorswas133months(ranged20to974months)42cases ofthese55caseswerediagn()sed withinone yearTreatment options万方数据主堡鲨垦处型銎壹!生垒旦筮兰!鲞筮!塑堡堕!型翌!垒P!i!盟!兰for adrenalmetastatic lesionsincluded singleadrenalectomv in18cases，adrenalectomv binedwithradiotherapy16cases，single intravenous chemotherapy10cases，intravenouschemotherapybined withnon-operative treatmentlO casesand singleradiotherapy1caseResults Themainpathological typeswereadenocarcinoma(19cases，345)，ductal adenocarcinoma(10cases，182)，hepatocellularcarcinoma(6cases，109)and clearceU carcinoma(4cases，73)Two caseswere lostfollowupand thefollowup rate was96，the medianfollowup timewas8months(ranged lto135months)Themedian overaUsurvival(0S)time of55patients was53months(ranged1to134months)The one-yearsurvival rate was236(1355)，the twoyear survivalratewas127(755)，the threeyear survivalratewas91(555)andthefivevear survivalratewas18(155)Conclusions Pancreatiancerwas themost montype ofmalignanttumorfor adrenalmetastases inour hospitalMost primarytumorsand adrenalmetastases werediagnosed svnchronouslvor withinone vearComprehensive treatmentwithretroperitoneal adrenalectomymay improvethe0S，however theoveraprognosis ispoor【Key words】Adrenal gland；MaIignallt tumor；Metastasis；1Treatmetl；PrognosisFund programMedicaland Techn0109y IntercmssingResearch Foundationof ShanghaiJiaotongUniversitv(YGxxQN65)DOI103760cmajissn1000_6702201904008肾上腺是人体重要的内分泌腺体，属于腹膜外器官。 由于肾上腺的血供极其丰富，因此。 肾上腺是许多恶性肿瘤血行转移的好发器官。 李军和孔垂泽o报道，肾上腺转移瘤的发生率为26一50，仅次于肺、肝、骨骼组织，居第4位。 血行转移是恶性肿瘤细胞转移的主要方式。 2J，由于早期转移灶不会影响正常肾上腺组织的内分泌功能，因此临床症状不明显，不易早期发现。 极少数病例因肿瘤细胞浸润、破坏肾上腺皮髓质时，才会出现肾上腺功能不全的表现。 因此肾上腺转移瘤的早期诊断主要依靠B超、CT等影像学检查。 近年来，随着影像学技术的提高，肾上腺转移瘤呈现新的临床特点，本研究回顾性分析xx年1月至2018年6月我院收治的55例肾上腺转移瘤患者的临床资料，分析其临床特点，总结诊治经验。 对象与方法 一、一般资料本组55例，均为恶性肿瘤肾上腺转移患者。 男34例，女21例；中位年龄为60岁(5584岁)。 肾上腺转移瘤的最大径中位值为30cm(19103cm)；左侧35例，右侧13例，双侧7例。 所有患者均采用常规肾上腺肿瘤内分泌定性诊断和影像学定位诊断。 55例均无明显内分泌指标异常。 定位诊断方面，B超检查为首选，CT或MRI为常规检查，经济条件允许的患者采用PETCT检查。 B超检查表现为低回声肿瘤。 CT检查表现为类圆形或者不规则分叶状的实质性占位或结节样增粗，与周围组织分界清楚，呈实性、囊性或者囊实性；增强扫描上呈“快进慢出”表现。 MRI检查T1加权相表现为低信号，T2加权相表现为高信号。 PETcT检查表现为患侧肾上腺摄取增加，呈高代身状态。 本组55例中34例经手术切除肾上腺组织病理证实；另21例经细针穿刺活检组织病理证实。 本组原发恶性肿瘤胰腺18例(327)，肺12例(218)，肝6例(109)，结直肠6例(109)，腹膜后肿物4例(73)，肾4例(73)，胃4例(73)，子宫l例(18)。 本研究中30例肾上腺转移瘤与原发灶同期确诊；25例为原发肿瘤确诊后诊断，距离原发肿瘤诊断的中位时间为133个月(20974个月)，距原发肿瘤诊断时间最长者为l例胰腺癌患者；55例中42例(76)为原发肿瘤确诊后1年内诊断。 27例合并其他脏器转移，其中转移至腹腔及后腹膜淋巴结11例，肺9例，肝6例，脑4例，骨3例。 二、治疗方案选择本中心对于孤立的。 肾上腺转移瘤患者，若美国东部肿瘤协作组(Eastem C00perative OncologyGroup，ECOG)评分1分，则采用后腹腔镜患侧肾上腺切除术；对于已有多发转移或双侧肾上腺转移的患者经穿刺活检明确病理诊断后，早期采用放化疗等综合治疗手段，而对于ECOG评分3分、生存时间有限的晚期患者，选择肾上腺转移灶局部外放疗和放射性粒子置人内放疗。 本组34例行患侧肾上腺切除术(其中16例术后联合化疗)，10例仅行静脉化疗，10例静脉化疗联合非手术治疗(外放疗、粒子置入内放疗)，1例仅行外放疗。 三、统计学方法采用SPSS200统计软件处理数据。 计量资料不符合正态分布，采用中位值(范围)描述。 计数资料采用例数或百分比描述，连续变量(如年龄、肾上万方数据生堡塑星处型苤查!至!旦箜堡!鲞箜兰塑垡堕!堕塑!叁四!兰腺转移瘤最大径等)的单因素分析采用Pearson相关性分析，分类变量(如性别、原发肿瘤部位等)的单因素分析采用ANOVA分析。 以P005为差异有统计学意义。 结果 一、肾上腺转移瘤的病理类型病理检查结果示，腺癌19例(345)，导管腺癌10例(182)，肝细胞癌6例(109)，透明细胞癌4例(73)，腺鳞癌4例(73)，脂肪肉瘤3例(55)，横纹肌肉瘤2例(36)，导管细胞癌、低分化导管腺癌、宫颈鳞状细胞癌、肺鳞状细胞癌、肺小细胞癌、弥漫性大B细胞淋巴瘤、小细胞神经内分泌癌各1例。 二、预后分析本组55例中失访2例(1例原发灶为后腹膜脂肪肉瘤患者随访82个月后失访，l例胰腺导管腺癌患者随访7个月后失访)，随访率96，随访中位时间为8个月(1135个月)。 患者的总生存时间(overaU sunrival，Os)中位值为53个月(101340个月)。 OS最长的为1例69岁的男性肝细胞癌患者，肝脏原发灶切除后47个月发现左肾上腺转移，经手术切除肾上腺转移灶并联合放化疗进行综合治疗后存活134个月，最终死于肝癌多发转移导致的多器官功能衰竭。 本组55例患者的 1、 2、 3、5年总生存率分别为236(1355)、127(755)、91(555)、18(155)。 34例行肾上腺切除术患者的中位OS为45个月(101340个月)。 18例仅行手术治疗的患者中位0s为2个月(153个月)，其中Os最长者为1例46岁男性肺癌患者，最终死于全身多发转移；无瘤存活时间最长(177个月)者为1例54岁女性，同期切除腹膜后脂肪肉瘤和肾上腺转移瘤，至末次随访仍无瘤存活。 16例行患侧肾上腺切除术联合放化疗患者的中位0S为72个月(12134O个月)。 21例非手术治疗的患者中位0s为79个月(1o473个月)，其中10例仅行化疗患者的中位Os为58个月(10402个月)；10例化疗联合外放疗或粒子置入内放疗患者的中位0S为73个月(10473个月)；1例仅行外放疗患者的0S为302个月。 单因素分析结果显示，肾上腺转移瘤患者的OS与性别(P=0326)、年龄(P=0409)、肾上腺转移瘤的最大径(P=0196)、原发肿瘤部位(P=O126)、病理类型(P=0274)以及与原发肿瘤是否同期诊断(P=0281)均无明显相关性。 讨论普通人群中发现肾上腺占位的比率约为2旧4，经过临床随访大部分为良性病变。 而对于恶性肿瘤群体而言，发现肾上腺实性占位必须高度重视。 因为肾上腺的血供丰富，是恶性肿瘤转移的好发器官之一t5J。 且由于肾上腺特殊的解剖特点，临床上很难早期发现肾上腺转移灶的相关症状。 Abrams等帕1在1950年曾报道了1000例恶性肿瘤患者尸检的结果，发现肾上腺转移率高达27。 Lam和Lo l刊在xx年报道了464例恶性肿瘤患者中双侧。 肾上腺转移的发生率高达49。 近10年来随着肿瘤疾病谱的改变，恶性肿瘤的检出率越来越高，因此肾上腺转移瘤越来越受到重视。 一、诊断方法肾上腺转移瘤除进行常规的内分泌功能定性检查外，定位诊断非常重要，各种影像学检查各有特点。 B超检查具有方便、快捷、无辐射的优点，但在肿瘤大小、边界以及性质的判断方面灵敏性欠缺。 多层螺旋cT检查对于肾上腺转移瘤的诊断具有非常高的临床价值，由于肿瘤的肾上腺转移多为血行转移、血供比较丰富，故在增强CT检查上可与普通的肾上腺腺瘤相鉴别8o。 肾上腺转移瘤增强cT检查呈现“快进慢出”的影像学表现，这是区别于原发性肾上腺腺瘤“快进快出”的重要特征，主要原因是由于转移瘤内部血管分布不均，血管内部存在微小瘤栓以及毛细血管的破裂、渗漏，导致造影剂延迟流出肾上腺哺J。 近年来PETCT检查对疑有多发转移的恶性肿瘤的定位诊断和功能诊断提供了更大的帮助归J。 虽然影像学检查对肿瘤的定性定位具有重要的作用，但明确诊断还是要靠B超、cT引导下穿刺活检或手术切除后的组织病理确诊。 本组病例主要在行上腹部CT检查时提示肾上腺实性占位或结节样增粗，已发现多发转移的患者行PETcT检查后可发现患侧。 肾上腺高代谢灶。 结合病史、多种影像学检查，绝大多数肾上腺转移瘤可诊断。 本组34例经手术切除肾上腺病理证实，21例经细针穿刺活检病理证实。 二、原发肿瘤的类型有关原发肿瘤类型的研究，国内外报道不尽相同。 刘宇军等叫报道103例肾上腺转移瘤的患者万方数据中，原发肿瘤为肝癌44例(427)、肺癌38例(369)、肾癌7例(68)、结肠癌5例(49)、胃癌4例(39)、乳腺癌2例(19)。 Romero等?o研究发现90例肾上腺转移瘤患者中，原发肿瘤以黑色素瘤和肺癌为主，分别为35例(39)和32例(36)。 本研究中原发肿瘤的类型以胰腺癌多见(18例，327)，其次为肺癌(12例，218)，这与既往文献报道的结果不完全相同，可能与不同医院收治的肿瘤类型不同有关。 三、原发肿瘤出现肾上腺转移的时间大部分肾上腺转移灶在原发肿瘤诊断的同时或短期内即得到诊断。 文献报道肾上腺转移瘤在原发灶诊断后中位转移时间为7个月，仅约17的患者表现为大于5年的迟发性转移I213j。 迟发性转移以肾细胞癌为主，最长者可于根治性肾切除术后22年才出现肾上腺转移。 |4|。 本研究中除了30例与原发肿瘤同期诊断外，另外25例在原发肿瘤诊断后中位133个月(20974个月)诊断为肾上腺转移，晚于文献报道；其中13例在原发肿瘤确诊1年后才诊断为肾上腺转移。 本组中出现转移时间最长的是1例胰腺癌患者，胰腺癌术后974个月确诊为肾上腺转移。 转移时间的延后可能与近年来原发肿瘤高效的治疗密切相关。 单纯的肾上腺转移瘤相对少见，大多数合并其他脏器转移旧4巧。 6I。 本组28例未发现。 肾上腺外的其他部位转移，27例合并其他脏器转移，好发部位依次为腹腔及后腹膜淋巴结、肺、肝、脑等。 肾上腺转移发生的时间相对早于其他脏器，因此临床上务必对高危人群的肾上腺进行密切随访。 四、治疗及疗效除积极治疗原发肿瘤外，对于肾上腺转移瘤的治疗，目前临床方法有手术切除、静脉化疗、外放疗以及放射性粒子植入内放疗等，但目前仍无标准的治疗方案。 大部分学者形成初步的共识，对于孤立的肾上腺转移瘤尽可能采取手术切除；而对于已有多发转移或双侧肾上腺转移的患者在明确病理诊断后应早期使用放化疗等综合治疗手段113，17。 9|。 随着腹腔镜微创技术的发展，手术切除肾上腺转移瘤为多数外科医生所选择，有研究结果表明对于原发肿瘤已得到控制且只有单一器官转移的患者，手术治疗可以将5年存活率提高至2540-11I。 本组中共34例采用后腹腔镜肾上腺切除术，其中18例仅行手术治疗，术后OS中位值仅为2个月(153个月)；另16例术后结合放化疗，其Os中位值达到73个月(121340个月)。 肾上腺转移瘤切除之后的综合治疗以及密切随访对患者的生存期有显著影响。 就手术方式而言，我们认为后腹腔镜下患侧肾上腺切除术是首选，可以减少腹腔内脏器种植的风险。 术中尽可能沿着肾上腺周围的脂肪组织整块分离，背侧靠近腰大肌、腹侧靠近正常腹膜分离脂肪层，快速准确地夹闭、离断肾上腺中央静脉，保证肾上腺转移灶完整切除干净。 术野区域使用蒸馏水适当浸泡，以减少肿瘤细胞的残留。 静脉化疗对于晚期肿瘤患者的生存是有益的。 本组中10例仅采用化疗，中位Os为58个月(10402个月)；10例采用化疗联合放疗，中位0S为73个月(10473个月)。 当患者已失去手术机会或全身情况不适合静脉化疗时，其他一些治疗方法也可尝试。 放射性碘粒子植入是一种近距离内放疗的方法，具有适应性好、局部治疗剂量高以及创伤少等优点，并显著改善患者的生存质量18|。 有学者提出血管介人治疗方法，对肾上腺转移瘤进行动脉灌注化疗+栓塞化疗可有效诱导癌细胞凋亡并显著延长生存时间J。 肾上腺转移瘤患者的总生存时间较短。 本组55例l、 2、3年的总生存率分别为236(1355)、127(755)、91(555)，而5年总生存率仅为18(155)。 这与文献报道类似M，13，加。 2川。 患者的生存时间是由多种因素决定的，本研究单因素分析结果显示OS与原发肿瘤部位、病理类型无关；OS与肾上腺转移瘤的最大径、是否同期确诊亦无明显相关性。 手术切除。 肾上腺转移瘤能否延长OS仍需进一步随访研究。 总之，肾上腺转移瘤的治疗需要联合治疗，我们建议采用以一种方法为主，其他多种方法为辅的综合治疗方案，多学科配合，才能取得最佳的治疗效果。 综上所述，恶性肿瘤。 肾上腺转移的现象越来越受到重视，虽然诊断技术不断提高，但是治疗效果仍有待进一步改善。 针对治疗方案，目前仍未达成统一意见。 我们认为若影像学检查提示单侧肾上腺寡转移时，尽可能采用微创手术切除，一定程度上可使患者获益；而对于双侧肾上腺转移或者同时伴有其他部位的转移，不宜过于积极手术治疗，应全面分析患者体力状态评分、预期存活时间，决定采用其他非手术治疗方案。 临床多学科的协助诊治，在该类疾病中尤为重要。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突万方数据276参考文献主堡澄丞处整苤查!Q!竺生兰旦筮生Q鲞笠垒塑丛!世垒四!Q!塑盟!垒1李军，孑L垂泽肾上腺转移癌的诊断和治疗(附6例报告)J临床泌尿外科杂志，xx，17263264DOIlO3969jissn10011420xx060032张帆，陆敏，黄毅，等肾上腺胆管腺癌一例报告并文献复习J中华泌尿外科杂志，xx，38914917DOI103760cmaiissn10006702xx120083伍楚君，邱敏，马潞林肾上腺转移癌的诊治进展J北京大学学报(医学版)，xx，47728-731DOI103969jissn1671167Xxx0403641Howell GM，Carlv SE，Amlstrong MJ。 et aIOute andprognosticfacIors afteradrenaIectomy forpatients wiIhdjslanladrenaI metastasisJ1Ann Su喟0ncol。 xx，2034913496DOI101245s10434旬13-3050-25李书强，张玉石，李汉忠肾细胞癌肾上腺转移19例I临床分析J中华泌尿外科杂志，xx，35429432DOIlO3760cmaiissn10006702xx0600861Abmms HL，S piroR，Goldstein NMeIasIases incarcinoma；analvsis of1000aulopsied casesIJ ICancer，1950，374-857Lam KYLo CYMelasIatic lumoursofIhe adrenalglandsa30-vear experiencein a忙aching hosp“alJ IClin Endocrinol，xx，5695一lOI8郑军华，齐隽，朱有华，等肾上腺肿瘤的影像学诊断与临床治疗(附117例报告)J中华泌尿外科杂志，200l，22716-718DOIlO3760iissn1000一6702xx1200391Dmuet C，Morel0Boulahdour HBilaIeml hu辨incidenlaIomasof isolated adrenal metaslasesf硒m unknownprimary melanomarevealedby18FFDG 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