腹腔镜联合电子胆道镜再次胆道手术治疗胆总管结石24例临床体会.doc

腹腔镜联合电子胆道镜再次胆道手术治疗胆总管结石24例临床体会 经验交流腹腔镜联合电子胆道镜再次胆道手术治疗胆总管结石24例临床体会朱永陈雷葛川军朱家磊李柱朱营营【摘要】目的探讨腹腔镜联合电子胆道镜再次胆道手术治疗胆总管结石在基层医院应用的安全、可行的经验。 方法选取xx年6月2019年3月于本院行腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查治疗的胆总管结石患者48例作为研究对象,其中24例再次进行胆道探查患者为观察组,另外24例为初次胆道探查的患者作为对照组。 两组患者性别、年龄、胆总管直径、合并胆道感染、合并黄疸等术前临床资料差异无统计学意义(P0.05)。 对比分析两组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率。 结果两组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P0.05)。 结论腹腔镜联合电子胆道镜再次胆道手术治疗胆总管结石在基层医院应用是安全、可行的,效果满意。 【关键词】腹腔镜胆总管探查术;胆道镜;胆总管结石;再次胆道手术R657.4A DOI:10.3969/j.issn.1002-1256.2019.17.011胆总管结石是临床最常见的外科疾病之一,既往有胆道手术史患者因为腔镜下手术难度大,曾经列为腹腔镜下胆总管探查术的禁忌证。 近年来,随着科学技术的发展,手术技术水平提高,对既往有胆道手术史的患者再次行腹腔镜胆总管探查术,不再是腹腔镜手术的禁忌证,但在基层医院尚未广泛的推广应用。 本研究拟探讨腹腔镜联合胆道镜再次胆道手术治疗胆总管结石在基层医院应用的经验,选择xx年6月2019年3月入住本院的24例既往有胆道手术史的胆总管结石患者进行了腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石+T管引流术,取得较好的效果,现报道如下。 一、资料与方法1.临床资料:选取xx年6月2019年3月本院行腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查治疗的胆总管结石患者48例作为研究对象,其中24例再次胆道探查患者为观察组,男14例,女10例,年龄2185岁;余24例初次胆道探查患者为对照组,男13例,女11例,年龄2385岁。 纳入标准: (1)术前确诊为胆总管结石; (2)术前评估可耐受麻醉及手术; (3)胆总管直径8mm。 排除标准: (1)排除可引起肝功能损害的其他疾病; (2)存在肝内胆管狭窄。 两组患者术前临床资料比较,差异无统计学意义(P0.05),见表1。 2.手术设备及方法: (1)设备:使用史塞克1188i腹腔镜系统及奥林巴斯电子胆道镜。 (2)再次胆道手术方法:仰卧位,气管插管全身麻醉。 再次手术者可距离原手术疤痕约5cm以上,选择穿刺点在脐下缘,用Veress气腹针穿刺,穿刺成功后持续注入CO2气体建立人工气腹,若原手术疤痕距脐距离小于3cm,可采用在脐下缘作1cm切口,直视下切开腹壁开放方法建立气腹。 CO2气腹压力维持在1213mmHg(1mmHg=0.133kPa)。 脐下缘置10mm TRCAR,腹腔镜镜头通过此处进腹进行探查,术中观察腹腔脏器粘连状况,若粘连严重尤其是肠管粘连成团则应立即转开腹手术。 主操作孔大:233400安徽怀远,怀远县第二人民医院普外科小1cm一般选择在剑突下镰状韧带右侧,如果镰状韧带右侧粘连严重,也可在左上腹镰状韧带左侧无粘连区选择主操作孔。 采用剪刀、超声刀或电凝钩分离粘连组织,于右肋缘下建立两个次操作孔,大小约5mm。 术中沿肝脏面向第一肝门进行分离,要警惕是否有胃肠与胆总管粘连,显露胆总管后,用细针试验性穿刺,抽出胆汁后证实为胆总管后,可纵向切开胆总管前壁,切口6mm大小,通过胆道镜检查,可根据术中观察结石大小决定切口是否扩大,胆总管内结石可注水加压冲洗、取石网篮取石等方法取出,对于结石嵌顿于胆总管下端,可采用液电碎石或二期取石。 取石结束行胆总管T管引流,置入F18-F22的T管,选略小于胆总管直径的乳胶T型管,4-0可吸收线间断缝合胆总管切口以后,轻拉T管检查看有无缝合过松、漏胆,必要时增加缝合一针,从右锁骨中线肋缘下切口将T管引出腹壁后经T管注入生理盐水30ml,观察管周无漏水。 小网膜孔常规置引流管引流,经右腋前线引出。 术后腹腔引流管引流量小于10ml可拔除腹腔引流管,出现胆瘘需保持引流通畅,待胆瘘消失再拔管。 T管均留置8周以上,可通过T管窦道胆道镜探查、取石、拔管。 年老体弱、营养不良、糖尿病患者T管窦道形成慢,可适当延长拔管时间。 (3)初次胆道手术方法:手术取脐上缘1cm切口做观察孔,其余过程同再次胆道手术,同时术中切除胆囊并取出。 3.观察指标:观察两组患者术中出血量、术后住院时间、中转开腹率、术后胃肠功能恢复时间、术后并发症发生率。 4.统计学处理:应用SPSS20.0软件进行数据分析,计量资料以(-xs)表示,通过正态性检验证明符合正态分布的数据采用t检验,计数资料以n(%)表示,比较用2检验,以P0.05)。 见表2。 表1两组患者术前临床资料比较组别性别(n)男女年龄(-xs,岁)合并胆红素升高(n)合并胆道感染(n)胆总管直径(-xs,mm)初次胆总管探查组(n=24)141059.0019.29191313.502.87再次胆总管探查组(n=24)131160.5818.05181414.252.70t/2值1.3420.2940.3370.2850.931P值0.3120.6710.5030.5900.559表2两组患者观察指标比较组别术中出血量(-xs,ml)术后住院时间(-xs,d)中转开腹率n(%)术后胃肠功能恢复时间(-xs,d)术后并发症发生率n(%)初次胆总管探查组(n=24)49.2919.519.292.80 (0)3.961.921(4.16)再次胆总管探查组(n=24)51.4620.568.712.441(4.16)3.791.382(8.33)t/2值0.3751.2631.0210.3450.356P值0.6200.0720.3120.4620.551讨论目前国内对于腹腔镜二次胆道探查手术治疗胆总管结石的报道仍较少1,主要由于二次手术患者多数存在较严重的腹腔粘连,气腹的建立十分困难,术中易损伤患者正常生理结构,改变原有疾病的状态2。 很多医生担心会出现严重手术并发症因此导致腹腔镜的应用受到了限制,尤其是基层医院绝大多数都行开腹手术。 本院在腹腔镜胆总管手术方面有200余例手术经验,随着技术不断提升,尝试开展腹腔镜联合胆道镜再次胆道探查手术治疗胆总管结石患者24例,并取得了较好的治疗效果。 腹腔镜再次胆总管手术的优缺点和病例选择及术前准备。 临床上对于复发性胆道结石的治疗有以下方式:开腹手术取石、ERCP+EST、腹腔镜胆总管探查取石。 开腹手术腹壁切口大,分离腹腔粘连视野差,而且术后极易造成再次粘连,对患者的创伤较大,术后恢复慢,再次手术切口疝发生率升高。 而ERCP+EST的缺点是术后造成Oddi括约肌功能不可逆性失调。 腹腔镜手术创伤小,极大的降低了患者术后的疼痛,减少腹腔粘连,对正常的生理解剖结构影响小,因此腹腔镜胆总管探查取石有独特优势。 腹腔镜再次胆总管探查手术的缺点是难度大风险大,对手术者技术要求高,对设备依赖性强,需要胆道镜及碎石仪。 且术前应对病情进行综合分析,选择合适的病例。 目前,国内外大多数学者3认为MRCP是胆总管结石术前检查的首选之一,了解患者有无胆道狭窄,Oddi扩约肌的功能情况。 应了解患者既往手术史和术后恢复情况,有腹膜炎病史者多数腹腔粘连重。 术前应做充分胃肠道准备,以方便术中操作,并且即使出现胃肠损伤时也能减少腹腔污染。 腹腔镜气腹会引起老年患者心率和血压的变化,促使患者出现心律失常等,甚至还会导致内脏血流的减少,增加手术风险4。 在对高龄患者进行再次手术前,应相关科室会诊对心、肺等功能进行评估。 提高手术成功率减少术后并发症的经验。 (1)手术操作合理选择穿刺点:再次或多次腹部手术可造成腹腔不同程度的粘连,对再次腹腔镜手术的胆管结石患者,顺利建立气腹和操作通道是手术成功实施的前提。 穿刺通道的建立方法通常分为闭合法和开放法。 赵晖等5研究表明,采用闭合法建立气腹适用于穿刺点离原切口3cm处;针对距离原切口3cm或经脐部者,则应选择开放法。 开放法切口可以选择在脐部或剑突下,直视下操作可最大限度避免肠管损伤。 主操作孔建立后,其余穿刺点在腹腔镜直视下选择,以方便手术操作为原则,决定操作孔部位及数量。 (2)腹腔粘连分离及胆总管显露:腹腔粘连主要是既往手术及反复炎症所致,多在原切口下方腹壁以及第一肝门处。 肝十二指肠韧带附近粘连造成肝门区,解剖不清,甚至解剖变异6,分离时使用分离钳牵拉粘连处保持一定张力,先从粘连疏松处开始,靠近腹壁用超声刀或电钩较易分离。 对肠管与腹壁的粘连,可切除部分腹膜,直至显露肝脏面。 应边分离边吸引,保持术野清晰。 肝膈面的粘连悬吊肝脏一般不影响胆管手术操作且有利暴露第一肝门的作用,不用分离。 以镰状韧带、文氏孔等固定解剖结构作为参照,术中寻找到疑似“胆总管”后以穿刺确认,不能直接切开,避免误切胃肠或血管。 如术中无法辨认清楚局部解剖结构,应及时中转开腹以保证患者安全。 (3)胆总管切开部位及取石术中注意事项:术中应选择在胆总管中段切开,若胆囊管与胆总管并行,切口应偏内侧,以防切开的管道是胆囊管或处于胆囊管与肝总管间隙导致出血,小网膜孔处放置纱条,可避免细小结石随冲洗水流入腹腔其它部位。 对于胆总管壁水肿增厚充血明显的患者,先用电钩切开胆管壁浆肌层,防止出血,再以尖刀片切开粘膜。 大部分病例可采用注水冲洗使结石移动至切口处,以挤压的方法取出胆管结石。 对于近端胆管注水压力要低,防止逆行感染。 对于结石已造成胆道梗阻,必须解除梗阻时,才选择术中碎石。 在取石过程中避免损伤胆管粘膜及Oddi括约肌。 取石后应用胆道镜观察乳头开闭状况,判断Oddi括约肌功能,不能强行通过括约肌。 (4)术中出血和渗血:术中出血最常见于初期开展经验不足时,遇到术中出血不可盲目钳夹或电凝止血,以免损伤胆管及周围脏器,可用纱布条先局部压迫,吸尽积血,慢慢松开纱布,看清2412齐齐哈尔医学院学报2019年第40卷第17期Journal ofQiqihar MedicalUniversity,2019,Vol.40,No.17万方数据出血点后再用超声刀或组织夹止血,创面渗血不止可用明胶海绵贴敷止血。 本组1例患者分离胆总管十二指肠粘连时十二指肠上缘血管破裂,腔镜下止血困难,出血多,选择中转开腹。 (5)预防胆瘘及胆道狭窄:胆瘘及胆道狭窄的发生率是评价胆道手术安全性的两个关键指标7。 胆瘘常见原因有T管周围缝合不严密、胆道损伤术中未发现、胆总管下端不通畅、T管脱出,出现胆瘘要判断分析原因采取相应措施,只要胆总管下端无梗阻、T管通畅,大多数胆瘘只需要保持引流通畅不出现腹膜炎就可以逐渐愈合,不会出现不良后果。 胆总管是纤维肌性管道,其损伤后修复主要是通过瘢痕愈合完成,瘢痕过大收缩导致胆道狭窄8,粘膜的细致吻合可以减少瘢痕形成。 经过随访,本组患者均无胆道狭窄发生,这得益于手术中的细致操作,在电刀切开胆总管壁时接触面积尽量小时间尽量短以防止热损伤,切口大小与结石大小相近应避免过大;置入T管后在其一侧缝合,采用细针细线,一般用4-0可吸收线,针距0.4cm,边距0.2cm,间断缝合,胆管壁切缘应对合整齐。 完毕后T管注水20ml观察周围无渗漏,术后一般不会有胆瘘发生。 综上所述,腹腔镜联合胆道镜再次胆道手术治疗胆总管结石具有创伤小、易恢复、结石取尽率高、不损伤Oddi括约肌等优点,有腔镜手术经验者开展对既往有胆道手术史患者行腹腔镜胆总管探查石术是安全、有效的,值得在基层医院推广。 参考文献1陈舍黄,钟发明,梁霄,等.腹腔镜胆总管探查术在二次胆道探查中的应用J.腹腔镜外科杂志,2018,23 (5):363-366.2余同辉,黄峻松,孙祥雷,等.腹腔镜联合胆管镜治疗胆总管结石68例临床分析J.腹腔镜外科杂志,xx,22 (3):208-211.3缪刚,李尧,陈剑,等.微切开取石治疗胆管结石的优越性J.中华肝胆外科杂志,xx,18 (9):668-670.4陈文,刘臻玉,黄擎雄.胆道手术史患者再次行腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石的临床对比J.临床医学工程,xx,22 (3):273-274.5赵晖,竺来法,陈紫千,等.腹腔镜胆总管探查术在有上腹部手术史患者中的应用J.现代生物医学进展,xx,15 (32):6331-6333,6258.6肖昌武,邱容,李宁.腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石中的应用J.中国微创外科杂志,xx,15 (11):1004-1006.7彭颖,侯纯升,徐智,等.腹腔镜手术治疗残余胆囊结石合并胆总管结石J.中国微创外科杂志,xx,15 (2):107-110.8Shayani-Nasab H,Amir-Zargar MA,Mousavi-Bahar SH,et al.Complications ofentry usingDirect Trocarand/or VeressNeedleparedwith modifiedopen approachentry inlaparoscopy:six-year experienceJ.Urol J,xx,10 (2):861-865.(:2019-03-21)(本文:郭俊杰)小切口胆囊切除术治疗老年胆结石的临床价值研究郭金培【摘要】目的研究采用小切口胆囊切除术治疗老年胆结石的临床应用效果。 方法选择xx年1月xx年10月本院收治的老年胆结石患者70例作为研究对象,采用随机数表法分为对照组(33例)和观察组(37例)两组,对照组患者接受传统开腹手术治疗,观察组患者接受小切口胆囊切除术治疗,观察两组手术效果。 结果观察组术中出血量比对照组明显更少,手术时间、首次排气时间、下床活动时间及住院时间比对照组明显更短(P0.05);观察组并发症发生率显著低于对照组(P0.05)。 结论临床治疗老年胆结石采用小切口胆囊切除术能够减少术中出血量,缩短手术时间,促进患者术后恢复,同时并发症发生率更低,安全性高,值得推广。 【关键词】小切口胆囊切除术;老年胆结石;开腹手术R657A DOI:10.3969/j.issn.1002-1256.2019.17.012胆结石指胆道系统包括胆管或胆囊内发生结石,是临床常见的胆道疾病,在各个年龄段均可发生,其中老年人群由于机体各器官功能衰退,胆结石发病率更高,发生胆结石后常有发烧、腹痛、黄疸等症状,严重影响患者生活质量1-2。 临床在胆