闭合性损伤致股动脉栓塞及腘动脉断裂1例救治体会.doc

闭合性损伤致股动脉栓塞及腘动脉断裂1例救治体会 病例报告:10094237 (2019)10079702闭合性损伤致股动脉栓塞及腘动脉断裂1例救治体会Treatment offemoral arteryembolization andradial arteryrupture causedbyclosed injury:a casereport张成生,韩庚奋,张志龙,马骁:010051呼和浩特，中国人民解放军第九六九医院骨科通信作者:韩庚奋，E-mail:thangking_xx163.【关键词】股动脉栓塞;腘动脉断裂;静脉游离移植【】R322.121【】B【DOI】10.3969/j.issn.10094237.2019.10.021闭合性损伤致股动脉栓塞合并腘动脉断裂极为罕见，有较高的致残率，如果不能及时得到正确的救治，将会引起患者肢体功能障碍、截肢，甚至危及生命。 股动脉栓塞与腘动脉断裂临床体征均有下肢缺血改变，在基层医院由于技术条件及检测设备所限，极容易漏诊。 笔者医院收治车祸撞击挤压致右下肢闭合性损伤，引起股动脉栓塞及腘动脉断裂1例，本文结合文献对该疾病的诊断、治疗方法及术前术后资料等进行分析。 临床资料患者男性，43岁，因“交通事故撞击挤压致右大腿中下段及膝部肿痛0.5h”入笔者医院。 入院查体:右大腿中下段及腘窝处有淤斑及挤压伤痕，肿胀明显，有波动感，右小腿及右足背皮肤苍白或青紫，皮温低，痛觉减退，足背动脉及胫后动脉搏动消失。 急查X线片示右股骨及右膝关节骨质结构正常，实验室检查血常规正常;彩色超声多普勒示右股动脉中下1/3处栓塞。 入院诊断:右大腿及腘窝挤压伤并右股动脉栓塞。 急备血，急诊行右股动脉中下段探查修复术:患者仰卧位，在止血带下沿右股动脉中下段做纵行切口，显露右股动脉，见股动脉中下1/3处约6cm血管挫伤，行通血试验不通畅，诊断为股动脉挫伤并血栓形成，于挫伤区上下血管夹夹闭，切除挫伤血管段，取出血栓，取长约8cm健侧大隐静脉游离移植，倒置后分别端端桥接吻合股动脉，通血后观察肢体血运无改善，遂闭合切口，改变患者体位为俯卧位，于腘窝处探查腘动脉，见腘动脉及腘静脉断裂，清创后见腘动脉断端间距3cm，再次取长约4cm健侧大隐静脉游离移植，倒置后端端桥接吻合腘动脉及伴行静脉，再观察右小腿及右足血液供应良好，受伤到血管再通用时约5h，冲洗后逐层缝合，无菌敷料包扎后长腿石膏托固定于功能位。 术后予以抗凝、抗痉挛、抗感染治疗，切口期愈合，术后3周查患膝关节MRI发现前后交叉韧带损伤，给予非手术治疗及功能锻炼，肢体感觉及运动功能恢复良好。 讨论1并发腘动脉损伤易漏诊腘动脉损伤的诊断、治疗具有挑战性1，尤其是闭合性损伤致股动脉栓塞合并腘动脉断裂，腘动脉断裂极易漏诊。 本例患者伤情复杂，术后详细追问创伤史，既有挤压伤又有撞击伤，挤压致股动脉栓塞，撞击致腘动脉断裂。 分析漏诊原因如下: (1)腘动脉断裂与股动脉血栓形成均有肢体缺血表现，彩超发现股动脉栓塞，临床医师关注点均集中在股动脉，而忽视了腘动脉断裂的存在。 (2)未注重受伤机制，本例患者为车辆从后面撞伤并挤压大腿中下段及腘窝部，可能有膝关节的瞬间脱位，如膝关节脱位，常在瞬间发生，而后自行回位，X线片通常无阳性表现，但瞬间的暴力足以损伤移动度很小的腘动脉2。 (3)未注重受伤局部表现，本例患者有腘窝挤压伤痕，肿胀明显，有波动感，是腘动脉损伤的局部表现，但术前临床医师未考虑腘动脉损伤;且彩超医师发现股动脉栓塞后，未进一步检查腘动脉损伤，造成术前漏诊。 所以临床上如有膝关节周围损伤并小腿及足部缺血表现时一定要考虑到腘动脉损伤可能。 2术前漏诊影响患者预后笔者认为如术前能明确诊断闭合性损伤致股动脉栓塞及腘动脉断裂，则手术方案应该是，俯卧位，可在不用止血带的情况下探查股动脉损伤程度及清创腘动静脉断端，根据探查情况一次性切取修复股动脉及腘动静脉所需健侧大隐静脉，先修复腘动静脉，然后修复股动脉。 本例患者由于术前漏诊腘动脉断裂，导致手术体位欠合理，需术中改变体位，并且造成二次切取大隐静脉，既耽误时间，延迟患肢通血时间，又增加感染的机会，同时在不需止血带的情况下使用了止血带，加重了患肢的缺血。 直接影响患者的预后。 所幸患者伤后及时入院，术前准备迅速，术中能果断探查腘动脉，在患者伤后5h内实现血管通血，右小腿及右足血液供应良好，保全了肢体的功能。 3尽快患肢通血是保存肢体功能的关键目前认为动脉损伤至重建动脉时间在6h以内疗效好，肢体存活率高3。 腘动脉损伤极易出现骨筋膜室综合征，尤其在缺血时间长、缺血严重的肢体，极易造成肢体功能不全、截肢、甚至危及生命3。 本例患者虽然出现术前漏诊，但尽快恢复患肢供血的宗旨没有变，争分夺秒的术前准备，没有进行围绕膝关节周围韧带的检查，如膝关节MRI等，迅速探查修复血管，伤后5h已完成股动脉及腘动静脉修复，未出现小腿骨筋膜室综合征，小腿肌肉无坏死，神经功能恢复良好。 4防范漏诊措施临床医师应加强学习，提高对闭合性腘动脉损伤的警惕，临床上对膝关节严重损伤者想到合并血管797创伤外科杂志2019年第21卷第10期J TraumaSurg，2019，Vol.21，No.10万方数据损伤可能4。 要分析致伤机制，认真查体，注意受伤部位局部表现及肢体供血情况。 同时彩超下肢血管要全面，必要时可做血管造影。 修复血管后要认真检查肢体血供是否恢复，在确认血管吻合质量、无血管痉挛的情况下，肢体远端仍无血液供应改善，提示血管多处损伤或多血管损伤可能。 本例患者股动脉修复后观察小腿及足部仍缺血明显，结合膝周损伤体征，果断进行了腘动脉探查，及时发现腘动脉断裂，并尽快修复，保住了患者肢体。 闭合性损伤致股动脉栓塞及腘动脉断裂发生率极低。 早期诊断、尽早恢复动脉血流、最大程度减少术后并发症是降低截肢率的关键5。 参考文献:1Frykberg ER.Popliteal vascularinjuriesJ.Surg ClinNorth(Am)，xx，82 (1):67892许猛，唐佩福，陈华，等.胫骨近端骨折合并腘动脉损伤保守治疗1例J.西南国防医药，xx，17 (6):8323Steele HI，Singh A.Vascular injuryafter oultkmee dislocationpresentingas partmentsyndromeJ.J EmergMerg Med，xx，42:271274.4白虎虎，李宝宏，朱金银.闭合性腘动脉损伤八例误漏诊分析J.临床误诊误治，xx，28 (2):21225慈红波，邓杰，任昊，等.创伤性腘动脉损伤诊断与治疗体会J.中华血管外科杂志，xx，6 (2):9395.(:20190325;修回日期:20190413)(本文:魏巧姝)(上接第796页)4.3致死三联征的防治致死三联征即消耗性凝血病、低体温、代谢性酸中毒，发生原因主要与大量出血和输库存血有关。 复苏一开始即实施止血性复苏，补充新鲜血浆、血小板、冷沉淀及凝血因子;低体温时用升温毯、热水袋或空调提高病室温度，大量输血输液经升温篮加温至3840再输入，胸腹腔冲洗液加温后再使用;输库存血时增加碳酸氢钠和钙剂。 本组13例患者早期发现致死三联征，给予及时的治疗和护理干预后得到及时纠正。 4.4营养支持护理伤后已确定有胰腺及胃肠道损伤的患者应采用全胃肠外营养支持，维持机体水、电解质及酸碱平衡。 行胃肠外营养时添加谷氨酰胺以保护肠黏膜屏障，避免肠道细菌和内毒素异位，引起肠道内源性感染。 对于有胰、十二指肠损伤的患者于术中安置空肠营养管或术后安置鼻肠管，肠功能恢复后尽早实施肠内营养，第1天经营养管输入5%葡萄糖盐水250mL，如患者无不适则逐日加量，逐渐过渡到输注肠内营养液，如佳维体等。 输注营养液时取半卧位，温度用调温器控制在3740。 讨论腹部创伤伤情复杂，常为多发伤且病情变化快，有些伤情隐匿、体征较轻，不易及时发现。 术前全面细致地观察病情变化，及时发现隐匿性损伤。 术前观察护理重点包括:通气障碍及休克的判断和抢救、腹腔脏器伤及合并伤的观察。 通气障碍是比失血性休克更快的致死因素，合并脑、胸部创伤时易发生，应优先处理。 对于非控制性失血休克术前应重视“限制性液体复苏”的原则。 尿量是重要的观察指标，少尿、无尿在早期反映血容量不足，后期则提示肾功能衰竭。 腹部创伤并骨盆骨折或有严重肝损伤(可能有肝后腔静脉伤)或疑有其他下腔静脉系损伤时，要注意选择输液通道，一般禁止经下肢输血输液。 术后及时预防和发现各种并发症，并采取针对性的治疗护理措施，提高患者救治成功率。 出血、致死三联征、ACS、SIRS、MODS均为术后严重的并发症和主要死因，是术后护理观察的重点。 参考文献:1何海燕，张方征，曾登芬.腹部创伤护理J.创伤外科杂志，xx，17 (4):382384.2高劲谋.创伤急救的几个重要问题J.创伤外科杂志，xx，15 (1):14.3Varela JE，Cohn SM，Diaz I，et al.Splanchnic perfusionduring de-layed，hypotensive，or aggressivefluid resuscitationfrom uncontrolledhemorrhageJ.Shock，xx，20 (5):476480.4Schein