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骨科入院记录范文 蒙城县离笆医院骨科入院记录姓名代万才男年龄:63岁科别:骨病区一床号42住院号11012064民族汉婚否已职业农民住址住皖蒙城县离笆镇何塘村代庄出生地:皖蒙城入院日期:xx.3.2813:00记录时间:xx.328.1300病史陈述者:患者本人主诉:头面疼痛伴流血不止1小时现病史:患者1小时前不幸发生车祸伤致左面部肿胀左耳廓断离流血不止，当时即感头面部疼痛剧烈，主动活动受限，在当地未做特殊处理，由家人送入我院。 给予清创缝合外耳廓断离，转县医院做CT示“左侧颧骨骨折”家人为进一步治疗入我院，拟左侧颧骨骨折；左耳廓断离，收住。 病程中有头痛头晕，无恶心呕吐，无肉眼血尿，大便未解。 平素纳可，睡眠可。 既往史:平素健康情况:良好传染病史不详其他:/预防接种史:有预防接种药品:不详手术外伤史:手术:有外伤:有输血史:无输血时间:/输血反应:无药物过敏史:无过敏药物名称:不详个人史:经常居住地:本地地方病地区居住史:无吸烟史:无平均/支/日饮酒史:无平均/克(两)/日毒品接触史:无毒品名称:时间:婚育史:配偶健康状况:一般月经史:/家族史:(注意与患者先疾病相关的遗传病及传染病)父:健在患病名称:母:健在患病名称:其他:否认以上病史记录未经陈述者认同。 陈述者签名时间骨科入院记录（二）姓名代万才科别骨病区一床号42住院号11012064体格检查全身情况T36.8P80次/分R19次/分BP120/80mmHg检查合作是发育正常营养中等体态正常神态正常表情自如体位自由步态正常皮肤无黄染浅表淋巴结未触及肿大头部头颅形状头颅形态正常，无包块，无压痛，毛发分布正常。 五官视力好，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感。 颈部畸形无红肿无瘘管无瘢痕无强直无气管居中甲状腺不肿大压缩无其他胸部畸形无对称是压缩无挤压痛无呼吸正常腹部肝肋缘下未触及，肝区无叩击痛胆无压痛脾肋缘下未触及，脾区无叩击痛其他腹平软，无压痛反跳痛，无包块，肠鸣音正常。 专科情况脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯畸形。 全身多处疼痛明显，活动时感疼痛加重，局部可见淤血青紫及擦伤。 肛门及外生殖器无畸形一骨科入院记录（三）姓名代万才科别骨病区床号42住院号11012064门诊及院外重要辅助检查结果（X线片、CT、SPECT、MR等）辅助检查CT左侧颧骨骨折病史小结2主诉头面疼痛伴流血不止1小时3PE左头面部肿胀疼痛明显，局部可见淤血青紫及擦伤，外耳廓断离已缝合。 4.辅助检查C
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