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首次病程记录范文 首次病程记录患者李智兴,男,42岁,牛角寨果期人,以肛门肿物流血疼痛5天主诉特收住我科，发病以来，患者神志清楚，精神精神好，饮食正常，睡眠正常，体力正常，二便正常。 T:37；P:18次/分；R20次/分；BP120/80mmHg,发育正常，营养良好。 神志清楚，精神好，步入病房，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。 头部头颅畸形，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全,巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光灵敏，眼球运动灵活，耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇红润,无皲裂及色素沉着，舌体运动灵活,伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。 颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未见包块。 胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。 听诊心率71次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肝区叩击痛阴性。 双侧肾区叩击痛阴性。 腹部正常，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肛门、直肠及外生殖器未查。 脊柱发育正常,无畸形,无压痛,活动正常。 四肢活动自如。 无畸形，肌力V级，无明显水肿。 神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 专科情
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