CAP的诊断与抗菌治疗医学PPT.ppt

社区获得性肺炎的诊断与抗菌治疗 肺炎pneumonia 定义包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 病因感染性 细菌 病毒 真菌 支原体 衣原体 寄生虫非感染性 理化因素 免疫损伤 药物等 分类 一 按病因分类1 细菌性肺炎G 球菌 肺炎球菌 金黄色葡萄球菌 甲型溶血性链球菌G 杆菌 大肠埃希菌 军团菌等 厌氧菌 棒状杆菌 梭形杆菌等 2 病毒性肺炎腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒等 3 非典型病原体所致肺炎军团菌 肺炎支原体 衣原体等4 真菌性肺炎白色念珠菌 曲菌 放线菌等5 其他病原体立克次体 弓形虫 原虫 肺孢子菌 寄生虫 肺包虫 吸虫等 等 分类 二 按解剖学分1 大叶性肺炎病变累及一个肺段或肺叶2 小叶性肺炎细支气管 终末细支气管及肺泡的炎症3 间质性肺炎肺间质炎症 分类 三 获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 主要致病菌 肺炎球菌 40 G 杆菌 20 军团菌 10 肺炎支原体 5 衣原体 5 等2 医院内获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 主要致病菌 G 杆菌 绿脓杆菌 肺炎克雷白菌 流感嗜血杆菌等 50 肺炎球菌 30 金黄色葡萄球菌 10 真菌 病毒 军团菌 卡氏肺孢子虫 衣原体等 肺炎的临床表现 可轻可重 取决于病原毒力和宿主免疫力咳嗽 咳痰发热 胸痛呼吸困难其他休克 败血症 脑膜炎等重症肺炎 肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍 需要呼吸 循环支持 加强监护和治疗时 CAP的临床重要性 社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型 在美国 社区获得性肺炎 CAP 是第六位导致死亡的原因 约占14 世界范围内 呼吸道感染占发病率和死亡率的10 占抗生素使用的75 CAP的临床诊断依据 1 新近出现的咳嗽 咳痰或缘由呼吸道症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛2 发热3 肺实变体征和 或闻及湿性罗音4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移5 胸部 线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液以上1 4项中任何1项加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后 可作出临床诊断 痰细菌学检查标本的采集 送检 痰液标本的采集尽量在抗生素治疗前采集先行漱口 指导或辅助患者深咳嗽 留取脓性痰送检无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰BALF标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高送检尽快 不得超过2h 4 保存的标本 肺链除外 24h内检查合格的痰液标本鳞状上皮 10个 低倍视野 多核白细胞 25个 低倍视野 或两者比例 1 2 5 病原学诊断方法的选择 1 门诊的轻 中度CAP患者不必常规做病原学检查 只有初始治疗无效时才需要做2 住院的CAP患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检查 凡合并胸腔积液并能进行穿刺者 均应做诊断性胸腔穿刺 抽取胸液做常规 生化及病原学检查3 下列情况需要做侵袭性诊断检查 1 经验性 特别是已更换过抗生素 治疗无效或病情进展者 2 怀疑特殊病原体感染 而采用常规方法获得的标本无法明确病原时 3 免疫抑制宿主的CAP经抗菌治疗无效者 4 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者 CAP患者的住院标准 符合下列条件之一的CAP患者1 年龄 65岁2 存在下列一种基础疾病或相关情况 COPD 糖尿病 慢性心 肾功能不全 精神状态异常 恶性实体肿瘤或血液病 脾切除术后 获得性免疫缺陷综合征 AIDS 器官移植术后 存在误吸因素 慢性酗酒或营养不良 1年内因CAP住过院 长期应用免疫抑制剂3 存在下列一项体征者 接下页 4 存在下列一项实验室或影象学异常 接下页 CAP患者的住院标准 3 存在下列一项体征者 呼吸频率 30次 min 脉搏 120次 min 动脉收缩压 90mmHg 体温 40 或 35 意识障碍 存在肺外感染灶如败血症或脑膜炎 CAP患者的住院标准 4 存在下列一项实验室或影象学异常 WBC 20 109 L或 4 109 L 或N 1 109 L 呼吸空气时PaO2 60 PaO2 FiO2 300 或PaCO2 50 血肌酐 106 mol L或血尿素氮 BUN 7 1mmol L Hb 90g L或红细胞压积 HCT 30 血浆白蛋白 25g L 有败血症或DIC的证据 胸片病灶累及1个肺叶以上 病灶迅速增大或出现空洞 积液 我国制定的重症肺炎诊断标准 1 意识障碍2 呼吸频率 30次 分3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需要机械通气治疗4 血压 90 60mmHg5 胸片显示双侧或多叶病变 或入院48小时内病变扩大 50 6 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰竭需要透析治疗 肺炎病原体的检测方法 1 痰最常用 易污染 应在2小时内送检合格标本 每低倍镜视野鳞状上皮细胞25个 或两者比 1 2 52 纤维支气管镜或人工吸引3 防污染样本毛刷 protectedspecimenbrush PSB 4 支气管肺泡灌洗 bronchialalveolarlavage BAL 5 经皮细针抽吸 PFNA 6 血液 胸腔积液培养 CAP的病原体 全球范围的多项研究表明呼吸道感染的常见病原体主要由传统的肺炎链球菌等和越来越多的非典型病原体组成 社区获得性肺炎 CAP 常见致病原体 数据来自10个国家26项前瞻性研究 5961例成人患者 WoodheadMA AECOPD与CAP的病原菌谱不同 ObajiA SethiS DrugsandAging 2001 18 1 11 细菌流行病学对抗菌治疗的启示 肺炎链球菌 非典型病原体 尤其肺炎支原体 是我国CAP的主要病原体 部分CAP为混和感染 20 30 选择能够同时有效覆盖这些病原体的抗菌药物 成为治疗成功的关键多国CAP治疗指南经验性治疗推荐 单用新氟喹诺酮 或 内酰胺抗生素 大环内酯 CAP致病菌的耐药现象 常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加 造成治疗困难甚至治疗失败 常见致病菌的耐药率已达50 以每年5 的速度增长细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度 Ba P etal JAC 2002 49 31 40 耐药性产生的原因 抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因抗生素使用过于广泛使用不敏感的抗生素疗程过短 我国5个地区肺链对青霉素的耐药性 我国5个地区肺链对阿奇霉素的耐药性 细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素 PRSP 青霉素耐药的肺炎链球菌 在全球的发生率越来越高 个别地区高达50 中国的PRSP越来越多 趋势显著 在中国MRSP 红霉素耐药的肺炎链球菌 已经成为治疗呼吸道感染的主要障碍 发生耐药肺炎链球菌感染的危险因素 1 年龄 65岁2 3个月内用过 内酰胺类抗生素3 酗酒4 免疫抑制患者 包括应用全身激素治疗 5 有多种临床合并症6 接触日托中心的儿童 发生军团菌属感染的危险因素 1 吸烟2 细胞免疫缺陷 例如器官移植 患者3 肾功能 肝功能衰竭4 糖尿病患者5 恶性肿瘤患者 发生革兰阴性杆菌感染的危险因素 居住养老院有心 肺基础病有多种临床合并症近期应用过抗生素 某些特定情况下CAP患者易感染的病原体 酗酒 肺炎链球菌 包括PRSP 厌氧菌 肠道G 菌 军团菌属2 COPD 吸烟者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌3 居住养老院 肺炎链球菌 肠道G 菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 厌氧菌 肺炎支原体4 患流感 金葡菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 5 接触鸟类 鹦鹉热衣原体 新型隐球菌6 疑有吸入因素 厌氧菌7 结构性肺病 支扩 肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 金葡菌8 近期应用过抗生素 耐药肺炎链球菌 肠道G 菌 铜绿假单胞菌 新氟喹诺酮在门诊CAP应用 ATS 对新氟喹诺酮 左氧和四代 推荐适用于有下述并发症的门诊CAP患者 COPD免疫抑制最近住院史或者接受过抗生素治疗的患者住老年院 莫西沙星对常见细菌的体外活性 氟喹诺酮等对肺炎链球菌的抗菌作用的比较 美国377家医院 5 640株肺炎链球菌 亚太地区肺炎链球菌耐药情况的比较 58 79 韩国 13 3 香港 9 巴基斯坦 红霉素耐药 TMP SMZ耐药 青霉素耐药性 62 巴基斯坦 56 印度 89 韩国 71 台湾 53 新加坡 高水平耐药 MIC 2 0 g ml 或耐药高危因素 头孢曲松 头孢噻肟 新喹诺酮类万古霉素 亚胺培南 PRP和DRP危险性 年龄大于65岁近3个月内接受过 内酰胺类抗生素治疗免疫抑制性疾病 包括糖皮质激素治疗 多种内科疾病并存儿童在日间护理中心 青霉素耐药的肺炎链球菌治疗 ATSCAP治疗指南 肺炎链球菌检测率低的原因 送检不及时流感嗜血杆菌 肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌 它们生长需要特殊的生长因子 如流感嗜血杆菌需X V因子 肺炎链球菌需要5 羊血等呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低 在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率 美国胸科学会对病原学诊断的评价 CAP病原体相对单纯 122篇英文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65 流感杆菌12 非典型病原体12 病毒3 除病毒外 抗生素治疗大多有效 治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时 诊断阳性率低 尽管积极努力 在医学中心诊断阳性率也只有50 左右 而费用甚高 占全部费用的20 门诊病人一般不需要病原学诊断检查 重在临床病情评估 但住院和重症CAP仍需要病原学检查 早期经验治疗是CAP治疗的主要手段 ATS CAP指南 关于CAP的病原体 肺球是最常见病原体 即使常规方法未能发现病原体者所有CAP均有可能感染 非典型病原体 或单独感染 或作为混合感染病原体之一 因此治疗均需考虑到这种可能性入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球 非典型病原体 特别是军团菌 和肠道GNB 铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现 但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义 社区获得性肺炎的治疗指南 一 青壮年 无基础病的CAP 1 青霉素类 青霉素 阿莫西林等 2 多西环素 强力霉素 3 大环内酯类 4 第一代或第二代头孢菌素5 呼吸喹诺酮类 左氧 莫西沙星等 二 老年人或有基础疾病患者的CAP 第二代头孢菌素单用或加用大环内酯类2 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂单用或加用大环内酯类3 呼吸喹诺酮类 三 需住普通病房的CAP 静脉注射第二代头孢菌素单用或加用静脉注射大环内酯类2 静脉注射呼吸喹诺酮类3 静脉注射 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂单用或加用大环内酯类静脉注射4 第三代头孢菌素 头孢曲松或头孢噻肟 单用或加用大环内酯类静脉注射 三 需住ICU的CAP A组 无铜绿假单胞菌感染的危险因素1 第三代头孢菌素 头孢曲松或头孢噻肟 单用或加用大环内酯类静脉注射2 静脉注射呼吸喹诺酮 氨基糖苷类3 静脉注射 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂和大环内酯类静脉注射4 厄他培南 大环内酯类静脉注射 三 需住ICU的CAP B组 有铜绿假单胞菌感染的危险因素1 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗生素 大环内酯类静脉注射必要时再 氨基糖苷类2 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗生素 静脉注射呼吸喹诺酮3 静脉注射环丙沙星或左氧 氨基糖苷类 门诊CAPCDCIDSACIDS CTSATS大环类大环类原健康者 大环类原健康者 大环类多西环素多西环素有合并症 有合并症 b 内酰胺类FQa COPD抗生素 激素 b 内酰胺类 大环 多西大环类FQ 单用 b COPD抗生素 激素 呼吸 喹喏酮类b 内酰胺类 酶抑制剂或II CS 大环类c 吸入阿莫西林 克拉维酸 大环类 几个指南经验性治疗推荐方案的比较 住院CAPCDCIDSACIDS CTSATS普通病房b 内酰胺类 b 内酰胺类 II IV代先锋 大环类有合并症 大环类 FQ大环类 FQ或FQb 内酰胺类 大环类FQ无合并症 阿奇IV或FQICU b 内酰胺类 b 内酰胺类 b 内酰胺类 大环类无绿脓危险大环类 FQ大环类 FQb 内酰胺类 大环类FQ单用有绿脓危险b 内酰胺类 FQ AG AZ FQ 几个指南经验性治疗推荐方案的比较 尽管最近有研究表明两药的联合使用治疗肺炎球菌性肺炎比单药治疗可以改善死亡率 但是关于一定是某个或某些药物联合来治疗CAP还没有一致的观点抗生素必须覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 以及支原体 军团菌 衣原体等不典型病原体 因此 头孢曲松加阿奇霉素 或新一代的氟喹诺酮类是治疗 比较好的选择 CAP治疗指南 头孢曲松被许多专家推荐为控制CAP的首选 与头孢呋辛和氨苄青霉素 舒巴坦相比 头孢曲松和头孢噻肟对耐药肺炎双球菌有更好的抗菌效果由于其疗效和安全以及一天一剂 头孢曲松治疗住院病人的 已经被广泛接受 近年来社区获得性肺炎患者病原菌中革兰阴性菌耐药问题受到关注 LingetalAAC2006 50 374 所有肠杆菌科细菌的药敏情况 n 1615 大肠埃希菌的药敏情况 n 953 肺炎克雷伯菌的药敏情况 n 357 产ESBLs大肠埃希菌的药敏情况 n 150 16 产ESBLs肺炎克雷伯菌的药敏情况 n 59 17 社区来源致病菌耐药增加的原因分析 院外感染产ESBLs细菌的危险因素 ColodneretalEJCMID200423 163 社区耐药趋势压力下的抗生素选择 耐药环境下抗生素管理 耐药细菌 尤其产ESBL酶的细菌逐年增加 多数抗生素对其敏感率下降 除碳青酶烯类外 改变耐药的恶性循环 经验治疗疗效下降 治疗失败 替换抗生素治疗 疗程延长 医药费用增加 需要一种抗生素 既广谱高敏 保证疗效 又不增加耐药压力 耐药环境得到改善 61 理想的新药 应该具备 高效广谱覆盖致病菌 包括产ESBL酶菌低耐药不会如传统抗生素 头孢菌素和喹诺酮类 易导致革兰阴性菌的多重耐药不过度覆盖铜绿假单孢菌 不增加铜绿假单孢菌的耐药压力 AdaptedfromJacobyGA Munoz PriceLSNEnglJMed2005 352 380 391 HammondMLJAntimicrobChemother2004 53 supplS2 ii7 ii9 LivermoreDMClinMicrobiolInfect2004 10 suppl4 1 9 ParamythiotouEetalClinInfectDis2004 38 670 677 目前耐药革兰阴性菌不断增加 临床需要一种新型的非抗假单胞菌的碳青霉烯类 在治疗产ESBL的多重耐药革兰阴性菌引起的严重感染时 碳青霉烯类是首选药物传统抗生素 头孢菌素类和氟喹诺酮类 的应用往往与多重耐药革兰阴性菌的产生关系密切应以对假单胞菌抗菌活性低的药物为首选 而不应首先考虑抗假单胞菌特性的抗生素 这样可以减少多重耐药铜绿假单胞菌的产生需要一种有效的 非抗假单胞菌的碳青霉烯类来治疗严重感染或可能产ESBL菌的感染 抗菌谱无须覆盖假单胞菌 摘自JacobyGA Munoz PriceLSNEnglJMed2005 352 380 391 HammondMLJAntimicrobChemother2004 53 supplS2 ii7 ii9 LivermoreDMClinMicrobiolInfect2004 10 suppl4 1 9 ParamythiotouEetalClinInfectDis2004 38 670 677 碳青霉烯类抗生素的分类 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 methicillin resistantS aureus 摘自ShahPM IsaacsRDJAntimicrobChemother2003 52 538 542 ThomsonKS SmithMolandEJAntimicrobChemother2004 54 557 562 MoutonJWetalClinPharmacokinet2000 39 185 201 高效低耐药 当今革兰阴性菌株耐药日益增加合理应用抗生素尤为重要 临床上已经发现对抗生素全部耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌菌株 而肠杆菌没有出现全部耐药的原因仅仅是因为碳青霉烯类尚有疗效 有证据显示 合理应用抗生素对于减少耐药株的选择尤为重要合理应用抗生素治疗和预防尽量选择不容易诱导耐药菌株的抗生素除治疗感染时必须覆盖铜绿假单胞菌外 避免使用抗铜绿假单胞菌活性的抗生素允许范围内尽量缩短使用抗生素的时间 摘自LivermoreDMClinMicrobiolInfect2004 10 suppl4 1 9 CDC 由http www cdc gov drugresistance healthcare ha HASlideSet ppm提供 访问于2005年8月 厄他培南是一种可以缓解耐药压力的抗生素广谱 高效 方便 低耐药筛选 厄他培南 体外抗菌谱 MIC90 抑制90 菌株的最低抑菌浓度 甲氧西林敏感株 青霉素耐药株和敏感株 体外抗菌谱 加拿大耐药监测研究 肺炎链球菌 MIC90 g ml 体外抗菌活性 厄他培南与其他抗生素的比较 包括181株产ESBL克雷白杆菌菌株 收集自欧洲西部和南部的ICU患者 摘自LivermoreDMetalAntimicrobAgentsChemother2001 45 2831 2837 产 内酰胺酶的肠杆菌 MIC90 g ml 获得性碳青霉烯酶罕见 但也有报道增加 多数是非发酵菌 肠杆菌罕见 厄他培南 对ESBL阴性大肠杆菌的杀菌活性 CFU 菌落形成单位 colony formingunits 摘自DorsoKetal PresentedattheAmericanSocietyforMicrobiology SaltLakeCity UT USA May19 24 2002 PosterA 156 对ESBL 大肠杆菌CL9305的杀菌率 024681012141618202224 10101081061041001 时间 小时 CFU ml 厄他培南10 g ml 头孢曲松28 g ml 哌拉西林 他唑巴坦11 5 1 4 g ml 细菌生长对照 腹腔感染病菌的杀菌时间研究 厄他培南 对ESBL阳性大肠杆菌的杀菌活性 对ESBL 大肠杆菌CL12082的杀菌率 10101081061041001 时间 小时 CFU ml 厄他培南10 g ml头孢曲松28 g ml哌拉西林 他唑巴坦11 5 1 4 g ml细菌生长对照 CFU ml减少菌量 log10 24小时5 304 25生长 6小时5 302 10生长 厄他培南头孢曲松哌拉西林 他唑巴坦 024681012141618202224 摘自DorsoKetal PresentedattheAmericanSocietyforMicrobiology SaltLakeCity UT USA May19 24 2002 PosterA 156 厄他培南 对于产AmpC型大肠埃希菌的快速杀菌活性 DorsoK等提交于美国细菌学会 2002年5月19至24日 SaltLakeCity Utah USA 对AmpC 大肠埃希菌的杀菌速度 024681012141618202224 10101081061041001 时间 小时 CFU mL 低耐药筛选 厄他培南 在OASISII研究中发生耐药风险最小 摘自DiNubileMFetalEurJClinMicrobiolInfectDis2005 24 443 449 厄他培南 头孢曲松 甲硝唑 百分比 基线治疗结束治疗结束后2周 0 25 0 5 5 10 耐药 耐药 15 20 n 201 n 196 n 182 n 182 n 196 n 201 n 195 n 193 n 174 n 174 n 193 n 195 0 5 0 0 4 0 2 2 2 6 2 1 17 2 17 1 22 4 9 3 产ESBL菌 产ESBL菌 与哌拉西林 他唑巴坦比较 肠杆菌对厄他培南耐药发生率低 厄他培南 n 122 哌拉西林 他唑巴坦 n 122 与基线相比p 0 008 与厄他培南相比p 0 007摘自DiNubileMetalAntimicrobAgentsChemother2005 49 3217 3221 百分比 基线治疗结束 0 1 2 3 4 10 0 5 6 7 0 0 0 0 0 0 8 耐药 产ESBL菌 耐药 产ESBL菌 8 9 7 4 厄他培南特性 广谱抗菌活性 革兰阳性 革兰阴性厌氧菌 包括多重耐药的肺炎链球菌和肠杆菌等革兰阴性菌快速杀菌对水解质粒和染色体的 内酰胺酶 ESBL ampC酶 具有高度稳定性选择耐药肠杆菌的风险最小 摘自ShahPM IsaacsRDJAntimicrobChemother2003 52 538 542 LivermoreDMetalAntimicrobAgentsChemother2001 45 2831 2837 LivermoreDMetalJAntimicrobChemother2005 52 331 344 MaglioDetalAntimicrobAgentsChemother2005 49 276 280 KohlerJetalAntimicrobAgentsChemother1999 43 1170 1176 厄它培南的临床疗效 社区获得性肺炎 与头孢曲松的临床疗效比较 摘自Ortiz RuizGetalClinInfectDis2002 34 1076 1083 主要研究终点 治疗结束7 14天后 治愈试验中临床反应良好的有临床价值的患者比例 厄他培南每日1次 每次1g 头孢曲松每日1次 每次1g 患者的比例 0 20 40 60 80 100 92 168 182 91 183 201 厄他培南对CAP老年患者的疗效 摘自ChanCetal PresentedattheThirdForumonRespiratoryTractInfections MonteCarlo Monaco February5 7 2004 65岁 65岁 有效率 厄他培南1g 每日1次头孢曲松1g 每日1次 82 84 90 92 94 96 91 197 217 93 159 171 88