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精品文档姓名：性别：年龄：岁科室：住院号：出生年月：临床诊断：检查（治疗）名称或方法：检查（治疗）目的：患者诊断明确，并向患者及家属详细交代可采取的治疗措施：1.单纯药物溶栓治疗，2.血管内介入治疗。了解以上治疗措施的优势及其风险，患者家属充分知情后决定采用血管内介入治疗。患者及家属充分知情后决定选择：1.单纯药物溶栓治疗，口 2.血管内介入治疗口患者或家属签字 ，与患者关系 签字时间： 年 月 日 时 分目前患者暂无血管内介入治疗手术禁忌症，已与病者家属（或病者单位）用通俗易懂的语言详细谈及有关手术的各种问题，如手术必要性、危险性以及手术可能发生的意外等问题。我们有相应的措施预防何治疗并发症，但有的病人仍可能发生，主要有如下几点：可能发生的情况1、 病变段急性血栓形成引起动脉闭塞。2、.血管痉挛导致相应供血器官缺血坏死。3、.脑血栓、栓子形成导致脑梗塞。4、高灌注综合症导致脑水肿及脑出血。5、支架移位、展开不佳、术后再狭窄。6、 导管不到位，手术不成功。7、 导管破裂、打折、打结甚至断裂，滞留体内。8、 穿刺部位的血肿、感染、腹膜后出血、假性动脉瘤、夹层动脉瘤及股动脉血栓形成，下肢缺血坏死。9、 术后长期服用抗凝药导致体内出血。10、DSA故障，手术不能如期进行或完成。11.、病变段血管壁损伤、破裂、假性动脉瘤、夹层动脉瘤形成。12、保护伞断裂体内。13、窦弓反射引起心律及血压变化。14、原有神经缺损症状难以恢复。15、扩张支架导致支架断裂刺破血管。16、其它意想不到的并发症。以上并发症可能导致偏瘫、失明、失语、植物人、严重者可能死亡。提请患者及受托人注意： 医生有责任告知患者和（或）受托人此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，患者和（或）受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性的前提下，有权决定是否接受此项检查（治疗）。 患者和（或）受托人对以上检查（治疗）名称、方法、目的、必要性、风险性、并发症、致残率、死亡率是否已清楚了解是否同意并要求上述检查（治疗）。如发生并发症， 大力支持院方积极救治。并承担手术及由此产生的费用。患者 受托人签字：与患者的关系：签字时间：年月日时分谈话医师：谈话时间：年月日时分云南省第一人民医院神经内科有创性检查（治疗）知情同意书欢迎您的下载
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