最佳PEEP与肺复张策略

最佳PEEP与肺复张策略 南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮 PEEP应用现状 1997年对8个国家412个ICU中1638名机械通气病人进行为期1天的调查发现 PEEP 5cmH2O者占78 其中31 未用PEEP 仅3例 15cmH2O AJRCCM2000 161 1450 14581998年对20个国家316个ICU进行为期28天的调查发现在231例ARDS病人中 机械通气第1天未用PEEP的占16 用PEEP者25 8cmH2O JAMA2002 287 345 355 我的探索 复旦大学儿科医院 女 8岁 原发病 水痘 肺炎 脓毒血症 PaO2 FiO2 130mmHg心超未提示心衰 处置 PIP逐渐调高到60cmH2OPEEP逐渐高到20cmH2O应用表面活性物质2支 肺出血 均获成功 动物实验 2005 03 31 南京的改良 应用于肺出血 获得成功 连续应用两例ARDS小儿 均于维持氧合第17天时 心脏问题死亡 吸痰时提高PEEP至1 5倍 至加拿大后 改小潮气量通气 大获成功 连续救活许多ARDS病儿 全国开展小潮气量研究时 我是急先锋 NIHARDSnet应用CPAP35 40cmH2O持续30秒治疗96例ARDS病人 发现应用后10分钟及1小时可改善氧合 但不持久 安全性好 CritCareMed2003 31 2592 2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中 肺复张手法的研究 背景 ARDS肺部病变为不均匀分布 呈重力依赖 不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张 加重ARDS业已存在的肺损伤 NEnglJMed2004 351 389 390 病变前侧轻 背侧重 重力依赖 CurrOpinCritCare2004 10 549 557 CurrOpinCritCare2004 10 549 557 ARDS病人肺部病变不均匀 病变肺尖部轻 肺底部重 重力依赖 肺泡周期性萎陷与复张 BarbasCSV CritCareMed2003 ARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 crackles 或水泡音尤其是吸气末捻发音提示存在肺泡周期性萎陷与复张 此时应用肺复张手法及调高PEEP后 罗音可消失 MariniJJetal CritCareMed2004 肺泡周期性萎陷与复张的临床判断 Recruitment BasicPrinciplesMethodsforRecruitmentExperimentalStudiesandClinicalTrialsEfficacyHazards HowDoesExcessiveMechanicalStressInflametheLung Stretch Shear AirwayTrauma Superimposed Pressure modifiedfromGattinoni RegionalSpectrumofOpeningPressures 20 40 60 80 100 Pressure cmH2O 10 20 30 40 60 50 TotalLungCapacity R 22 R 81 R 100 R 93 RecruitmentisPressureDependent 0 0 R 0 R 59 FromPelosietalAJRCCM2001 1 5of Recruitable Units Paw cmH2O Recruitmentandinflation 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 20 40 60 80 100 5patients ALI ARDS FromCrottietalAJRCCM2001 Time seconds 0 30 60 90 0 10 0 08 0 06 0 04 0 02 0 00 0 02 0 04 0 06 0 08 IMPEDANCECHANGES UPPERLUNG TOTALLUNG LOWERLUNG CONSTANTFLOW Amato Overdistended Underrecruited 20 40 60 80 100 Pressure cmH2O 10 20 30 40 60 50 TotalLungCapacity R 22 R 81 R 100 R 93 FullRecruitmentNeedsHighPressure 0 0 R 0 R 59 FromPelosietalAJRCCM2001 1 5ofAllRecruitableUnits HowMuchCollapseIsDangerous ItDependsonthePlateau ShorterLeverArmIncreasedCollapse Paw cmH2O OpeningandClosingPressures 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 5patients ALI ARDS FromCrottietalAJRCCM2001 Someunitscan tbekeptopenbyanyreasonablePEEP Paw cmH2O LargerTidalVolumesRecruit 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 FromCrottietalAJRCCM2001 Vt1 Vt2 Paw cmH2O SomeLungUnitsMayAlwaysBeOpeningandClosing 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 FromCrottietalAJRCCM2001 VT CyclicCollapse ForTheSamePlateauPressure PEEPRecruitsMoreEffectivelyThanTidalVolume Richardetal RecruitmentisTime Dependent 40SECONDS 如何选择PEEP 根据经验选择PEEP根据压力容量曲线选择最佳PEEP肺复张策略 高PEEP 提高PEEP 1 并非指高PEEP 而是改变原先的低PEEP习惯2 可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复张 减少剪切力所致的肺损伤3 FiO2为0 6时 PEEP一般不能低于10cmH2O4 PEEP可以据需要调至15 20cmH2O Vt ml Paw cmH2O CritCareMed2004 32 1358 1364 低位拐点 高位拐点 呼气相最大拐点 ICU应用PEEP对比 最佳PEEPPEEPlevelisatlowlungvolumeandbelowcriticalopeningpressure PEEPincreasedtooptimizecompliance 最佳PEEP的选择 最佳PEEP 低位拐点 2cmH2OHickling数学模型示不是低位拐点而是呼气相最大拐点才是选择最佳PEEP的依据AJRCCM1998 158 194 202Albecita结合CT研究发现呼气相最大拐点可获得最佳的肺复张AJRCCM2004 170 1066 1072 肺复张手法 高PEEP 肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的CPAP或PEEP 一般是30 45cmH2O不等 使尽可能多原先萎陷的肺泡复张 其目的就是把具有潜在复张可能的肺泡都打开 持续时间一般是40秒至两分钟不等 某些肺泡需要这么长时间才能打开 肺表面活性物质需要一定的时间在新复张的肺泡表面展开重构 肺复张策略是一种以高PEEP或极高PEEP为手段 促使ARDS病人萎陷的肺泡复张或完全复张 以改善氧合 减轻肺泡周期性萎陷与复张所致的呼吸机相关性肺损伤 肺复张策略 肺复张手法 Amato在应用小潮气量治疗ARDS病人经常运用肺复张手法维持肺的开放 时机 当病人需暂时脱离呼吸机尤其是意外脱机时方法 应用CPAP35 40cmH2O 持续40秒 然后小心地回到设定PEEP水平AmatoMBP etal NEnglJMed1998 方法对22例ARDS病人采用NIHARDSnet肺保护性通气策略 同时应用肺复张手法 CPAP40cmH2O 持续40秒 结果观察PaO2 FiO2值即刻50 有反应 50 无反应两分钟后有反应组增加20 3 无反应组增加175 23 GrassoS etal Anesthesiology2002应在机械通气48小时内应用肺复张手法 BlanchL etal CritCareMed2004 肺复张手法的研究 NIHARDSnet应用CPAP35 40cmH2O持续30秒治疗96例ARDS病人 发现应用后10分钟及1小时可改善氧合 但不持久 安全性好 CritCareMed2003 31 2592 2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中 肺复张手法的研究 把肺打开 维持肺的开放 LachmannB IntensiveCareMed1992 开放肺技术 开放肺技术 1 若FiO2为100 时 PaO2 450mmHg 表明肺已打开2 把肺打开时的开放压PIP可达50 60mmHg 包括PEEP 甚至更高 PEEP可 20cmH2O甚至更高 时间 气道压力 closed open closed re open keepopen OpenLung研究 1如果肺泡里充满水肿液 纤维蛋白及细胞碎片 开放肺几乎不可能 GattinoniLetal AJRCCM19982若以间质性肺水肿为主 或外力压迫如腹压过高引起的肺不张 开放肺有可能 CrottiSetal AJRCCM20013动物实验示肺炎致ARDS肺复张的可能性显著降低 KlootTEetal AJRCCM2000 现实的选择 无连续动脉血气监测在其他设定无效 病人趋于恶