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呼吸内科教学查房讨论 支气管哮喘 1 医药交流课件 2020 3 10Tuesday 支气管哮喘 定义 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症与气道高反应性相关 通常出现广泛而多变的可逆性气流受限 2 2020 3 21 支气管哮喘 症状 1 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽 胸闷 2 严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸 干咳或咳大量白色泡沫痰 甚至出现发绀等 3 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 3 2020 3 21 支气管哮喘 体征 1 发作的典型体征是双肺可闻及广泛哮鸣音 呼气相延长 2 非常严重的哮喘发作哮鸣音反而减弱活着完全消失 表现为 沉默肺 故 未闻及哮鸣音 不能排除哮喘 4 2020 3 21 支气管哮喘 诊断标准 1 反复发作喘息 气促 胸闷或咳嗽 多在接触变应原下出现 2 发作的典型体征是双肺可闻及广泛哮鸣音 呼气相延长 3 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 4 排外其他引起喘息 气促 胸闷或咳嗽的疾病 5无明显临床表现的 下列三项至少有一项阳性者 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 昼夜PEF 20 符合以上1 4或4 5均可诊断支气管哮喘 5 2020 3 21 查房汇报病历 6 2020 3 21 病历回顾 7 2020 3 21 病人基本资料 姓名 李建国性别 男出年龄 55岁入院时间 2016年05月21日11时30分民族 汉族婚姻 已婚 8 2020 3 21 主诉及现病史 主诉 喘息 咳嗽 咳痰伴胸闷 气阻14天 现病史 患者自述近14天因受凉后出现喘息 咳嗽 咳痰 为白色泡沫痰 量不多 伴胸闷 气阻 尤以活动时为甚 鼻阻 夜间能平卧 无发热 流涕 咽痛 头痛 无夜间盗汗 咯血及咯大量脓痰 无双下肢浮肿 腹胀 纳差 返酸 无胸痛及心前区压榨性疼痛 无咯粉红色泡沫痰 夜间阵发性呼吸困难 未经系统诊治为进一步诊治 今日来诊并收住 患者自发病以来 精神 饮食欠佳 睡眠差 二便尚正常 体重无变化 9 2020 3 21 既往史 自幼儿时就有 支气管哮喘 病史 成年后哮喘未再发作 但近20年 哮喘 又反复发作 未系统诊治 有 鼻窦炎 病史36年 有 高血压病 病史13年 血压最高达180 140mmHg 并服 非洛地平缓释片5mgqd 治疗 未系统监测血压 否认 糖尿病 病史 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 否认外伤史 手术 药物过敏史 否认重大精神创伤史 否认输血史 预防接种史不详 10 2020 3 21 个人史 出生于原籍 生长于原籍 未到过疫区 否认接触传染病史 否认接触 粉尘 毒物 史 有吸烟史30年余 每日40支 有饮酒史20年 2 3两 日 否认冶游史等其他特殊个人不良嗜好 11 2020 3 21 婚育史 月经史 30岁结婚 育一子 爱人及儿子体键 月经 男性生理缺项 12 2020 3 21 家族史 家族史 父母病故 父亲环有 支气管哮喘 病史 母亲无 哮喘 史 死因具体不详 有一个哥哥 2个妹妹 其中1个妹妹患有 支气管哮喘 否认其他家族遗传病史 13 2020 3 21 体格检查 T 36 8 P 84次 分R 24次 分BP 110 75mmHgSPO2 85 一般情况 一般情况差 发育正常 营养良好 正力型 体位自动 喘息貌 神志清楚 步态正常 言语流利 14 2020 3 21 体格检查 皮肤黏膜 全身皮肤未见瘀点瘀斑 巩膜无黄染 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大 头部及其器官 头颅 头颅正常 巩膜无黄染 结膜正常 双侧瞳孔等大等圆 直径3 0mm 对光反射及调节反射均正常 上颌窦区无压痛 唇舌 指端重度发绀 咽充血 双侧扁桃体无肿大 15 2020 3 21 体格检查 颈部 气管居中 颈静脉正常 甲状腺未触及肿大 胸部 胸廓对称 桶状胸 呼吸动度减弱 语颤减弱 双肺呼吸音减弱 双肺满布哮鸣音 可闻及少许干性啰音 未闻及湿啰音 心前区无隆起 未触及震颤 心率 84次 分 律齐 无病理性杂音 心界正常 16 2020 3 21 体格检查 腹部 腹部平坦 腹式呼吸存在 腹部柔软 无腹部压痛无反跳痛 无肿块 肝 脾肋下未触及 无压痛肿块 双肾区无叩痛 移动性浊音无 肠鸣音正常 肛门 直肠 未查 外生殖器 未查 脊柱 脊柱正常 四肢 无畸形 无关节肿痛 双下肢无明显水肿 神经系统 生理反射正常 病理反射无 17 2020 3 21 专科检查 T 36 8 P 84次 分R 24次 分BP 110 75mmHgSPO2 85 一般情况差 喘息貌 上颌窦区无压痛 唇舌 指端重度发绀 咽充血 桶状胸 呼吸动度减弱 语颤减弱 双肺呼吸音减弱 双肺满布哮鸣音 可闻及少许干性啰音 未闻及湿啰音 心界无扩大 心率84次 分 律齐 无杂音 双下肢无浮肿 18 2020 3 21 辅助检查 入院前 无辅助检查入院后 2016年05月23日影像诊断 1 左肺下叶少许感染 建议治疗后复查 2 头颅CT平扫未见异常 3 双侧副鼻窦CT平扫未见异常 19 2020 3 21 讨论病历特点 20 2020 3 21 初步诊断 1 支气管哮喘急性发作期 2 高血压病III级极高危组 心脏无扩大 窦性心律 心功能II级 3 呼吸衰竭 4 慢性鼻窦炎 21 2020 3 21 诊断依据 1 病史 患者为55岁老年男性 受凉后急性发作 自幼儿时就有 支气管哮喘 病史 成年后哮喘未再发作 但近20年 哮喘 又反复发作 未系统诊治 有 鼻窦炎 病史36年 有 高血压病 病史13年 血压最高达180 140mmHg 有吸烟史30年 40支 有饮酒史20年 2 3两 日 2 症状 喘息 咳嗽 咳痰伴胸闷 气阻14天 3 体征 T 36 8 P 84次 分R 24次 分BP 110 75mmHgSPO2 85 一般情况差 喘息貌 唇舌 指端重度发绀 上颌窦区无压痛 咽充血 胸廓对称 桶状胸 双肺呼吸音减弱 双肺满布及哮鸣音 可闻及少许干性啰音 未闻及湿罗音 心界无扩大 心率84次 分 律齐 无杂音 双下肢无浮肿 22 2020 3 21 鉴别诊断 1 心原性哮喘 患者多有 心脏病 病史 发作时与支气管哮喘相似 但哮喘与体位有关 如卧位加重 坐位减轻 发病时肺部除哮鸣音外尚有心脏病的相应体征 此患者无心脏病病史 可鉴别 2 支气管扩张 患者反复咳 痰入院 与支气管扩张相似 但患者无反复咯脓痰 咯血等病史 可进一步行胸部CT检查有无囊状或者柱状支气管扩张征象以鉴别 23 2020 3 21 诊治计划 1 如白细胞升高 可给予抗感染治疗 2 降压治疗 非洛地平缓释片5mg口服qd3 平喘 1 沙丁安醇气雾剂1喷2次 日2 氨茶碱0 25ivgttqd3 必要时肾上腺皮质激素 甲基强的松龙40mgivgttqd4 活血 化瘀 血塞通粉针400mg静滴qd40 0滴 分钟5 氧疗 持续吸氧6 止咳 化痰等对症处理 7 完善肺CT 血气分析 心电图等相关检查8 以上诊断和治疗方案已告知患者和家属 表示明白 24 2020 3 21 检查报告 心脏超声 心脏超声所见 左房扩大 室间隔 左室后壁增厚 主动脉增宽 影像诊断 25 2020 3 21 检查报告 头颅CT 头颅CT平扫未见异常 26 2020 3 21 检查报告 生化全套 生化全套 部分异常值 2 7钾 mmol L 低 谷氨酰转移酶 133U L 高 尿酸 604umol L 高 27 2020 3 21 检查报告 血气分析 血气分析 专 部分异常值 钾 2 7mmol L 二氧化碳分压 55mmHg 氧分压 51mmHg 28 2020 3 21 检查报告 痰培养 口痰结核杆菌DNA检测 结核杆菌核酸检测 5E 2IU 29 2020 3 21 检查报告 病毒学 HBsAg HCV HIV 梅毒抗体 乙肝表面抗原筛查 阴性 丙肝病毒抗体筛查 阴性 人免疫缺陷病毒抗体筛查 阴性 梅毒螺旋体抗体筛查 阴性 30 2020 3 21 检查报告 尿液 尿液分析 尿沉渣定量 30元 葡萄糖 阴性 尿蛋白 阴性 胆红素 阴性 尿胆原 阴性 隐血 阴性 酮体 阴性 比重 1 007 31 2020 3 21 病程记录 首次 T 36 8 P 84次 分R 24次 分BP 110 75mmHgSPO2 85 一般情况差 喘息貌 唇舌 指端重度发绀 上颌窦区无压痛 咽充血 胸廓对称 桶状胸 双肺呼吸音减弱 双肺满布及哮鸣音 可闻及少许干性啰音 未闻及湿罗音 心界无扩大 心率84次 分 律齐 无杂音 双下肢无浮肿 32 2020 3 21 病程记录 次日 今早查房 患者诉喘息 咳嗽缓解 咳痰减少 无气阻 偶咳后胸部有不适 未诉胸闷 心悸 无恶心呕吐 今日患者诉鼻阻缓解 夜间能平卧 无发热 流涕 咽痛 头痛 无夜间盗汗 咯血及咯大量脓痰 无双下肢浮肿 腹胀 纳差 返酸 无胸痛及心前区压榨性疼痛 无咯粉红色泡沫痰 夜间阵发性呼吸困难 T 36 8 P 72次 分R 20次 分BP 140 80mmHgSPO2 92 一般情况可 精神 饮食睡眠可 喘息貌 吸氧状态下 唇舌 指端发绀减轻 上颌窦区无压痛 咽充血 胸廓对称 桶状胸 双肺呼吸音减弱 双肺满布及哮鸣音 可闻及少许干性啰音 未闻及湿罗音 心界无扩大 心率72次 分 律齐 无杂音 双下肢无浮肿 血气分析 专 钾 2 7mmol L 血氧饱和度 85 二氧化碳总量 35mmol L 二氧化碳分压 55mmHg 氧分压 51mmHg 急诊生化 尿酸 656umol L 钾 2 6mmol L 修改临床诊断 高尿酸血症 低钾血症 II型呼吸衰竭 今日继续予补钾 氯化钾注射液7ml静滴qd40 0滴 分钟 抗感染治疗 降压治疗 平喘 活血 化瘀 持续吸氧治疗 止咳 化痰等对症处理 完善胸部CT 心脏彩超等相关检查 继观病情 33 2020 3 21 病程记录 三日 今早查房 患者诉喘息 咳嗽缓解 咳痰减少 痰为浅黄色粘稠痰 无气阻 偶咳后胸部有不适 今日患者诉无鼻阻 T 36 3 P 70次 分R 20次 分BP 130 90mmHgSPO2 97 24小时入量1750ml 出量2100ml 一般情况可 精神 饮食睡眠可 喘息貌 吸氧状态下 唇舌 指端发绀减轻 上颌窦区无压痛 咽充血 胸廓对称 桶状胸 双肺呼吸音减弱 双肺底哮鸣音明显减少 双肺尖哮鸣音仍存在 较前无变化 双肺可闻及干性啰音 未闻及湿啰音 心界无扩大 心率70次 分 律齐 无杂音 双下肢无浮肿 头颅影像诊断 1 左肺下叶少许感染 建议治疗后复查 2 头颅CT平扫未见异常 3 双侧副鼻窦CT平扫未见异常 今日继续予补钾