胆系疾病超声诊断课件.ppt

胆道系统疾病超声诊断 1 解剖概要 第三章胆道系统疾病 2 正常解剖 胆囊 形态 多数呈梨形 pear shaped 分部 底 fundus 体 body 颈 neck 胆汁 无回声区 anechoicarea 第三章胆道系统疾病 3 第三章胆道系统疾病 正常解剖 肝内部分a左肝管b右肝管肝外部分a胆囊b胆囊管c肝总管d胆总管 4 第三章胆道系统疾病 正常解剖 解剖示意图 第一肝门为界分为肝内 肝外两部分 肝内胆管 左 右肝管 肝外胆管 肝总管 胆总管 胆囊 5 适应症 一 胆石症二 胆道系统炎症三 胆囊增生性疾病四 胆道肿瘤五 先天性胆道异常六 胆道蛔虫病七 阻塞性黄疸的鉴别诊断八 脂餐试验超声检查的临床应用九 介入性超声应用十 术中超声应用 适应症 第三章胆道系统疾病 6 检查方法 一 仪器条件时间增益补偿 TGC 的调节二 检查前准备 一 禁食8小时以上 二 检查应安排于胃肠及胆道X线造影之先 或造影后2 3天再作检查 三 横结肠干扰较重者可灌肠排便后检查 四 小儿或不合作者给安眠药后在睡眠状态检查 检查方法 第六章胆道及胰腺 7 三 体位 一 仰卧位 二 侧卧位 三 坐位或立位 四 胸膝卧位 检查方法 检查方法 第三章胆道系统疾病 8 正常图像 胆囊 纵断面呈梨形或长茄形 颈部指向肝门 轮廓清晰 腔内无回声 长径一般不超过9cm 前后径不超过4cm 正常充盈胆囊壁厚不超过2 3mm 胆囊颈和门静脉或门脉右支根部之间有一线状强回声带连结 这是识别胆囊位置的重要标志 第三章胆道系统疾病 9 正常图像 胆囊 空腹状态 fastingstate 大小 长径前后径 囊壁 纤细光滑 2mm 第三章胆道系统疾病 10 异常图象 胆囊结石 典型声像图 囊内有一或多枚强回声团 brightecho 后方声影 acousticshadow 强回声团随体位改变而移动 gravitytransfersign 第六章胆道及胰腺 11 12 异常图象 胆囊结石 不典型声像图 1 胆囊内充满结石典型者呈 囊壁一结石一声影 三合征 简称 WES征 即 W wallE echoS shadow 2 胆囊颈部结石3 泥沙样结石4 胆囊壁内结石 第三章胆道系统疾病 13 胆囊颈部结石 胆囊泥沙样结石 14 胆囊颈结石嵌顿 15 异常图象 胆囊结石 胆囊结石声像图的假阳性与假阴性假阴性见于 小结石 结石充满型 胆囊颈结石 高位胆囊以及因过度肥胖胆囊显像不满意者 假阳性见于 肠管气体强回声与胆囊部分重叠 胆囊的折叠或胆囊颈部的正常声影 超声多重反射或旁瓣声束形成的伪象 胆囊颈部或肝门部的钙化淋巴结 胆囊内的稍厚脓团 浓缩的胆汁或是瘢痕组织 把胆管结石误认为胆囊结石 第三章胆道系统疾病 16 异常图象 肝内胆管结石 1 在肝内出现强回声团 表现为圆形 斑点状 条索状或不规则片状 主要沿左右肝管分布 一般均有声影 2 结石阻塞的远端小胆管扩呈小双管 囊状或分叉状 3 有胆汁淤积时 可显示扩张的肝内胆管腔中的结石强回声 后方伴声影 4 合并肝脏炎症化脓时 肝实质回声粗大不均或可见脓肿征像 第三章胆道系统疾病 17 异常图象 肝内胆管结石 第三章胆道系统疾病 18 异常图象 肝内胆管结石 第三章胆道系统疾病 19 异常图象 肝内胆管结石 第三章胆道系统疾病 20 异常图象 肝外胆管结石 1 有结石的胆管一般扩张 管壁增厚 回声较强 2 管腔内出现强回声团 3 强回声团与胆管壁之间有分界 典型的尚可见细窄的液性暗环包绕结石强回声团而成为 靶环 样 4 强回声团后伴有声影 第三章胆道系统疾病 21 异常图象 肝外胆管结石 第三章胆道系统疾病 胆总管中下段结石并扩张 22 既往胆石症病史 胆囊切除 腹痛就诊 胆总管内径2 7cm 23 异常图象 胆囊炎和胆管炎 一 急性胆囊炎1 单纯性急性胆囊炎 超声显示胆囊稍肿大 壁轻度增厚 2 化脓性胆囊炎 1 胆囊肿大 轮廓模糊 正常回声减低 外壁线不规则 2 胆囊壁弥漫性增厚 3mm呈强回声带 其间出现间断或连续的低回声带 形成胆囊的 双边征 第三章胆道系统疾病 24 异常图象 胆囊炎和胆管炎 3 急性坏疽性胆囊炎 囊壁高度增厚 5mm 且薄厚不规则 囊壁回声强弱不均或呈多层弱回声带 气性坏疽时可伴气体多重反射 4 其他征象1 胆囊腔内出现稀疏或密集的粗大絮状回声或斑点 无声影 有时可以出现沉积性回声带 2 多伴有胆囊结石 包括颈部嵌顿结石 3 胆囊穿孔时可见胆囊周围积液或胆囊腔内积气4 胆囊收缩功能差或丧失 5 超声莫非氏征探头通过胆囊区时有触痛反应 第三章胆道系统疾病 25 急性胆囊炎 26 异常图象 胆囊炎 化脓性胆囊炎 探头压胆囊可致疼痛 ultrasonicMurphy ssign 胆囊肿胀常呈椭园形 囊壁增厚可呈双壁征 doublewallsign 囊内有雾状微细光点 第三章胆道系统疾病 27 异常图象 胆囊炎 坏疽性胆囊炎 轮廓显示不完整 内回声增多散乱 周围可有炎性块 第三章胆道系统疾病 28 异常图象 胆囊炎和胆管炎 二 慢性胆囊炎1 超声表现2 鉴别诊断 第三章胆道系统疾病 29 异常图象 胆囊炎 cholecystitis 慢性胆囊炎 多伴胆囊结石 多数胆囊萎缩 囊壁大于3mm 第三章胆道系统疾病 30 胆囊体积缩小 壁呈双边征 31 异常图象 胆囊炎和胆管炎 三 急性化脓性胆管炎1 临床表现2 超声表现1 肝外胆管扩张 2 胆管壁明显增厚 边缘模糊 壁内可出现水肿暗带 3 胆管腔内出现回声斑点 系脓汁所致 4 在重症病例相邻门脉内亦出现回声斑点 5 肝脏肿大 回声增强 可并发肝脓肿 第三章胆道系统疾病 32 异常图象 胆囊增生性病变 一 胆囊胆固醇沉着症1 弥漫型 又称草莓样胆囊 声像图表现 1 胆囊壁弥漫性增厚 回声显著增强 不均匀 2 伴有自囊壁的多发彗星尾征 此型少见 第三章胆道系统疾病 33 三 异常图象 胆囊增生性病变 第六章胆道及胰腺 2 局限型 呈息肉样 也称胆固醇性息肉 声像图表现 1 自囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状强回声结节 2 小的仅表现为1 2mm的粟粒状强回声 大者一般不超过1cm 3 多数有蒂 无移动征象 无声影 可与胆囊结石鉴别 34 35 36 37 38 三 异常图象 胆囊增生性病变 第六章胆道及胰腺 胆囊腺肌增生症基本病理改变 胆囊壁内罗 阿窦增殖 分型 局限型节段型弥漫型 39 局限型胆囊腺肌增生症 40 前壁局部增厚约1 5cm 内呈小蜂窝状 胆囊壁普遍性增厚 毛糙 厚约0 8cm 其内可见多发不规则小液暗区 41 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第六章胆道及胰腺 一 胆囊良性肿瘤 以腺瘤多见 1 分类1 单纯性腺瘤2 乳头状腺瘤2 声像图1 自囊壁向囊腔隆起的乳头状或圆形强回声或中等回声结节 基底较宽 偶见有蒂 2 好发于颈部和底部 可多发 3 平均体积较胆固醇息肉大 但多数不超过15mm 4 腺瘤无声影 无移动性 与结石相鉴别的特征 凡大于10mm的结节要高度警惕恶变的可能 42 三 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第六章胆道及胰腺 范围分别约1 1cm 0 6cm 0 7cm 0 6cm 43 三 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第六章胆道及胰腺 二 胆囊癌 多为腺癌 偶见鳞癌 分型1 小结节型2 蕈块型3 厚壁型4 混合型5 实块型 44 三 异常图象 胆囊癌 gallbladdercancer 第六章胆道及胰腺 小结节型 45 三 异常图象 胆囊癌 gallbladdercancer 第六章胆道及胰腺 蕈伞型加壁厚型 46 三 异常图象 胆囊癌 gallbladdercancer 第六章胆道及胰腺 蕈伞型 47 三 异常图象 胆囊癌 gallbladdercancer 第六章胆道及胰腺 实块型 48 49 50 超声造影 自注入造影剂后 胆囊内病灶动脉期见造影剂快速进入 门脉期消退较 周围组织快 呈 快进快退 特点 51 三 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第六章胆道及胰腺 胆囊癌超声间接征象主要有 1 肝门部胆管阻塞 肝胆管扩张 2 肝实质受侵犯和肝内转移灶 3 胆囊颈部胰头部淋巴结肿大 52 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 三 肝外胆管癌1 乳头型 1 肿块呈乳头状中等强回声团 2 自胆管壁突入扩张的胆管腔内 边缘不齐 无声影 3 肿块一般不大 其形态位置在脂餐后或改日复查时均固定不变 第三章胆道系统疾病 53 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 2 结节型 或截断型 1 肿块呈圆形或分叶状堵塞于扩张的胆管内 与管壁无分界 并可见胆管壁亮线残缺不齐 2 肿块多数为强回声 较大时可显示为不均匀强回声 3 扩张的胆管远端突然被肿块所截断 第三章胆道系统疾病 54 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 3 狭窄型 管壁浸润型 1 肿块呈弥漫性浸润生长 管壁不均匀性增厚 为中等回声或高回声带 2 管腔逐渐狭窄或闭塞呈鼠尾样改变 第三章胆道系统疾病 55 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第三章胆道系统疾病 肝门部胆管癌 56 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第三章胆道系统疾病 肝门部胆管癌 57 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第三章胆道系统疾病 肝门部胆管癌 58 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第三章胆道系统疾病 59 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第三章胆道系统疾病 60 61 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 2 肝外胆管癌间接征象 1 病灶以上整个胆管系统明显扩张 2 肝脏弥漫性肿大 3 肝门淋巴结肿在或肝内有转移灶 第三章胆道系统疾病 62 异常图象 胆囊和胆管肿瘤 第三章胆道系统疾病 63 上节课小结 正常胆囊胆囊结石 胆管结石胆囊增生性病变胆囊炎 胆管炎胆囊癌 胆管癌 64 正常胆囊 65 正常胆囊的重要识别标志 66 胆囊结石 67 胆囊颈部结石 68 WES 69 胆囊泥沙样结石 70 胆囊内多发漂浮的小结石 71 胆囊息肉 72 胆总管中下段多发结石并扩张 73 胆囊癌 74 胆总管癌 75 异常图象 先天性胆管囊性扩张症 1 肝内胆管囊状扩张症 Caroli病 囊肿沿左右肝管分布并与胆管相通 囊腔呈圆形或梭形液性暗区 有时可呈节段性或均匀性扩张 2 肝外胆管囊状扩张症 先天性胆总管囊肿 1 在胆总管部位出现囊肿 多呈球形 边界清晰 囊内呈无回声 可有结石强回声及声影 2 囊肿大小及张力状态时有改变 3 囊肿的近侧胆管一般不扩张 可显示与囊肿相连 胆囊受压 贴近腹前壁 4 胆囊和胆总管常伴有结石 第三章胆道系统疾病 76 异常图象 先天性胆管囊性扩张症 第三章胆道系统疾病 77 异常图象 胆道蛔虫病 病因 是肠道蛔虫上窜至十二指肠 经十二指肠乳头部分或全部钻入胆道所致 蛔虫可停留在胆总管 也可上行至肝内胆管 还有的可自行退出回到肠腔 蛔虫钻入胆道 多为1条 一般少于10条 可达100余条 第三章胆道系统疾病 78 异常图象 胆道蛔虫病 临床表现 多见于儿童及青壮年主要症状为 突发右上腹 钻顶样 剧烈绞痛 可突然缓解 可恶心呕吐 发热 黄疸等 体征较微 症状与体征不相称是本病的特点 可有剑突下或偏右深压痛 无肌紧张反跳痛 血白细胞与嗜酸细胞增多 粪便查到蛔虫卵 第三章胆道系统疾病 79 异常图象 胆道蛔虫病 一 胆管蛔虫胆管内有数毫米宽的长条状强回声 边缘光滑 形态自然 典型者蛔虫回声 双线状长条形的平行高回声带 高回声带之间的暗带为蛔虫的假体腔 横切面为 同心圆 状 实时扫查可能观察到蛔虫蠕动 胆管内多条蛔虫则呈现多条线条样强回声 并可出现声影 一般合并轻度胆管扩张 声像图呈现 内管征 innertube 第三章胆道系统疾病 80 异常图象 胆道蛔虫病 第三章胆道系统疾病 胆总管蛔虫 81 异常图象 胆道蛔虫病 第三章胆道系统疾病 肝内胆管蛔虫 82 异常图象 胆道蛔虫病 第三章胆道系统疾病 83 二 胆囊蛔虫 第三章胆道系统疾病 84 肠管蛔虫 85 肠管蛔虫 86 异常图象 胆道积气 胆道积气为肝内外胆管及胆囊内的气体聚集 常继发于胆道手术 如胆肠吻合术 T管引流 胆道内瘘 胆道产气菌感染 主要发生在肝内外胆管 以肝内胆管多见 第三章胆道系统疾病 87 异常图象 第三章胆道系统疾病 主要超声表现 肝实质内点状 线状 树枝状强回声 沿胆管走向分布 后方声影模糊不清或不稳定 可有彗星尾的多重回声 动态观察 改变体位 强回声形态和位置可改变 闪烁感 主要与肝内胆管结石鉴别 胆道积气 88 异常图象 第三章胆道系统疾病 胆道积气 男63岁有胆囊结石 肝脓肿手术病史 因发热10天 肢体无力就诊 89 异常图象 第三章胆道系统疾病 胆道积气 90 异常图象 第三章胆道系统疾病 胆道积气 91 异常图象 第三章胆道系统疾病 胆道积气 92 异常图象 阻塞性黄疸的鉴别诊断 黄疸的鉴别诊断 一 胆系肝外阻塞的超声表现1 肝内胆管扩张 3mm 与门脉呈小平行管征或内径明显超过门脉呈树杈样 2 肝外胆管扩张双筒猎枪征 老年人及胆囊切除术后患者 第三章胆道系统疾病 93 二 关于梗阻部位及病因诊断1 以下特征有助于鉴别肝门部或胰头部梗阻 1 胆总管显示扩张是下段梗阻的可靠佐征 2 胆总管显示正常 而肝内胆管或左右肝管扩张提示上段肝门部梗阻 3 多数情况下 胆囊与胆总管的张力状态是一致的 即胆囊扩大提示下端梗阻 胆囊不大提示上段肝门部梗阻 4 胆囊与胆总管处于矛盾的张力状态 提示胆囊颈部梗阻或胆囊本身存在病变 5 胆管 胰管均扩张 提示Vater壶腹水平的阻塞 阻塞性黄疸的鉴别诊断 异常图象 第三章胆道系统疾病 94 异常图象 阻塞性黄疸的鉴别诊断 第三章胆道系统疾病 胆囊增大 肝内外胆管扩张 胆总管下段肝内外胆管扩张 胆囊不大 肝总管肝内外胆管扩张 胆囊增大 胰管扩张 胰腺实质回声正常 肝胰壶腹肝内外胆管扩张 胆囊增大 胰管扩张 胰头部见肿物 胰头肿物 95 异常图象 2 梗阻原因肝外阻塞性黄疸病例中约90 以上是胆管结石 胰头部肿瘤及胆管癌所致 其他还有肝脏肿瘤压迫肝内胆管 胆道蛔虫 炎症 肝总管肿瘤 慢性胰腺炎 壶腹周围癌 十二指肠肿瘤等 3 结石与软组织肿瘤的鉴别方法 回声 与胆管壁分界 有无转动性 有无声影 阻塞性黄疸的鉴别诊断 第三章胆道系统疾病 96 异常图象 三 超声脂餐试验1 适应证2 方法3 脂餐试验结果的判断 阻塞性黄疸的鉴别诊断 第三章胆道系统疾病 97 异常图象 胆囊几种异常声像图表现 一 胆囊不显示 除技术因素而外 须考虑以下可能性 1 结石或肿瘤充满胆囊 使其液腔消失 2 慢性胆囊炎使得胆囊萎缩或胆