病例讨论咳嗽待查医学PPT.pptx

病例讨论 咳嗽原因待查 1 2020 3 21 病例摘要 一 一般情况 刘XX 女 82岁 农民 二 病史 无明显诱因干咳难忍 乏力4个月 活动后气急1个月 否认发热 盗汗 咯血 胸痛 心悸 偶有轻度反酸 大便干燥 小便正常 2015 7 13入内蒙古自治区人民医院呼吸内科 2 2020 3 21 病例摘要 三 既往史 发现高血压病6年余 口服尼福达 血压控制尚可 否认结核及肝炎等传染病病史 否认药物过敏史及外伤史 四 个人史 无烟酒及特殊嗜好 五 家族史 无结核病 COPD 肿瘤及遗传疾病史 3 2020 3 21 病例摘要 六 入院查体 1 T36 1 P77次 分 R23次 分 BP124 75mmHg 2 神志清楚 精神状态较差 3 皮肤黏膜无黄染 浅表淋巴结未触及 4 口唇无发绀 咽部稍充血 双肺叩过清音 双肺呼吸音粗 无干湿性啰音 5 心脏 腹部和神经系统未见明显阳性体征 4 2020 3 21 病例摘要 七 门诊诊治情况 1 2015年4月25日我院门诊拍胸片示 双肺纹理紊乱 2 4月来间断门诊口服头孢克肟 莫西沙星 左氧氟沙星片及止咳药治疗 症状无明显缓解 3 2015年7月13日复查胸片示 与4月对比无明显变化 4 2015年7月13日入住我院呼吸内科病房 5 2020 3 21 入院初步诊断 咳嗽原因待查 6 2020 3 21 实验室检查1 1 血常规 WBC5 27 109 N63 60 2 尿常规 白细胞 13 血钾3 30mmol L 4 超敏C反应蛋白0 05mg dL 5 红细胞沉降率32mm h 7 2020 3 21 实验室检查2 6 痰培养加药敏实验 患者无痰未能做7 24h痰查抗酸杆菌 患者无痰未能做 8 2020 3 21 入院检查3 8 2015年7月14日胸部CT报告 双肺多发纤维条索影 双肺轻度肺气肿表现 纵膈淋巴结稍增大 9 2020 3 21 胸部CT扫描 2015 07 14 10 2020 3 21 胸部CT扫描 2015 07 14 11 2020 3 21 胸部CT扫描 2015 07 14 12 2020 3 21 胸部CT扫描 2015 07 14 13 2020 3 21 胸部CT扫描 2015 07 14 14 2020 3 21 2015 07 14 胸部CT扫描 15 2020 3 21 胸部CT扫描 2015 07 14 16 2020 3 21 问题1 患者目前诊断 咳嗽原因待查 1 慢性支气管炎 2 咳嗽变异性哮喘 3 慢性咽炎 4 慢性阻塞性肺病 17 2020 3 21 问题2 需要完善什么检查 1 肺功能检查2 气道反应性检测3 诱导痰检查4 支气管镜检查 喉镜检查 18 2020 3 21 问题3 再下一步需要完善什么检查 1 结核抗体 PPD试验 TB SPOT2 诱导痰查抗酸杆菌3 常规诱导痰培养加药敏检查 19 2020 3 21 气管镜检查结果 2015年7月18日内镜所见 1 会厌 声带闭合良好 隆突锐利 2 左右支气管及各级支气管管腔通畅 黏膜未见异常 内镜诊断 支气管镜下未见异常 20 2020 3 21 喉镜检查 未见明显异常 辅助检查结果 21 2020 3 21 检查结果 1 结核抗体 弱阳性2 PPD试验 阴性 3 TB SPOT 阴性4 痰查抗酸杆菌 诱导痰失败5 诱导痰培养加药敏实验 诱导痰失败 22 2020 3 21 辅助检查结果 6 肺功能提示 轻度限制性通气功能障碍7 气道反应性检查 支气管激发试验 阴性8 食道PH测定 阴性 23 2020 3 21 问题4 患者目前的临床诊断 1 胃食道反流性咳嗽 2 心源性咳嗽 3 其他 24 2020 3 21 辅助检查5 心电图 大致正常 心脏彩超检查 左心室舒张功能减低 食道PH检测 正常 25 2020 3 21 问题5 患者目前的临床诊断 其他原因 26 2020 3 21 辅助检查结果 结缔组织病相关抗体检查抗核抗体 补体C3 C4 免疫球蛋白A 免疫球蛋白G 免疫球蛋白M抗SSA 抗SSB Ro 52 ds DNA抗RNP抗体和抗着丝点抗体RF 抗链球菌溶血素 O 抗心磷脂抗体抗a 胞衬蛋白抗体抗核小体抗体抗组蛋白抗体抗核糖体P蛋白抗体抗线粒体抗体 27 2020 3 21 辅助检查结果 结缔组织病相关抗体 补体C3 0 716g L 抗核抗体 阳性着丝点型 1 320 P抗SSA P 抗SSB PRo 52 P抗RNP抗体和抗着丝点抗体 PRF阳性其余均阴性 28 2020 3 21 临床诊断 临床诊断 咳嗽原因 干燥综合征诊断依据 1 老年女性 82岁 症状 咳嗽伴乏力4个月 气急1个月 2 血沉 32mm h 3 超敏C反应蛋白0 05mg dL 4 血常规 WBC5 27 109 N63 60 5 尿常规 白细胞 1 29 2020 3 21 临床诊断 临床诊断 咳嗽原因 干燥综合征诊断依据 结缔组织相关检查 补体C3 0 716g L 抗核抗体 阳性着丝点型 1 320 P抗SSA P 抗SSB PRo 52 P 抗RNP抗体和抗着丝点抗体 PRF阳性 30 2020 3 21 随访结果 患者于2015 7 26转我院风湿免疫科进一步治疗 电话随访 1 在风湿免疫科规范治疗近1个月时症状消失 2 患者目前仍继续口服激素及免疫抑制剂等药物治疗 31 2020 3 21 讨论 干燥综合征是一种主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫病 临床有多系统受累 1 我国患病率0 3 0 7 老年人患病率3 4 2 女性患者明显多于男性 3 呼吸系统表现 1 可有肺间质性病变 最常见 轻者仅肺功能异常 重者呼吸困难 CT示弥漫性肺间质纤维化 少数呼吸衰竭死亡 2 部分患者出现刺激性干咳 继发感染 肺大泡 3 小部分患者出现肺动脉高压 32 2020 3 21 本次