代谢性酸中毒医学PPT.ppt

代谢性酸中毒 病因 H 或 HCO3 原因 腹泻 丢失碱性物质进食少 吸收不良 摄入 酮体 血容量 组织灌注 乳酸 肾血流量 尿量 酸性产物 表现 分度 血HCO3 浓度轻度18 13mmol L中度13 9mmol L重度 9mmol L 1 症状 轻度 不明显 仅R 血气较重 R HR 厌食 乏力 恶心 口唇樱红 呕吐 神萎 烦躁 嗜睡 昏睡 昏迷 严重 pH 7 20 HR 周围血管阻力 心肌收缩力 心输出量 Bp 心力衰竭 2 低钾血症 血清钾 3 5mmo1 L病因 a 吐泻 丢失大量消化液b 进食少 摄入不足c 肾脏保钾比保钠差 久泻 营养不良d 脱水 酸中毒纠正后 血钾被稀释血清钾从细胞外移入细胞内尿量 大便继续排钾 血清钾 3 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 4 神经肌肉兴奋性 神萎 乏力 弛缓性瘫痪 肠麻痹 呼吸肌麻痹心肌兴奋性 心音低钝 心动过速 心衰 猝死 房早 室早 室颤 U波 S T段下降 房室传导阻滞 EKG变化肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩 尿量 泌H 回吸收HCO3 Cl 低钾血症表现 5 低钙和低镁血症 进食少 丢失多一般不重久泻 佝偻病儿脱水酸中毒纠正后极少数有缺镁 6 低钙 低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 7 低钙 低镁血症 临床表现 多在补液后出现震颤 手足搐搦 惊厥 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 8 9 几种类型肠炎的临床特点 好发季节 好发年龄 潜伏期 起病情况 症状及伴随症状 大便状况 病程 10 医药交流PPT 1 轮状病毒肠炎 好发于秋冬季 年龄6 24个月 潜伏期1 3天 起病急 伴有发热和上感症状 无明显中毒症状 大便10次 日 数十次 日 水样 蛋花汤样 无腥臭 病程 自限性3 8天 11 2 产毒性大肠杆菌肠炎 5 8月份为多 潜伏期1 2天 可有水 电解质紊乱 酸中毒症状 大便呈蛋花样 水样 镜检无WBC 病程 一般为3 7天 12 3 侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状症状 常急性起病 伴有高热 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克大便 腹泻频繁 大便呈粘液状 带脓血 有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 病原 粪便培养可以找到相应的致病菌 13 空肠弯曲菌 常侵犯空肠和回肠 腹痛甚剧烈 易误诊为阑尾炎 亦可并发严重的全身感染 可能与格林 巴利综合征有关 耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬季和早春 可引起淋巴结肿大 故可产生肠系膜淋巴结炎 症状可与阑尾炎相似 也可引起咽痛和颈淋巴结炎 14 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 胃肠炎型和败血症型新生儿和 1岁婴儿尤易感染 新生儿多为败血症型 常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 15 4 出血性大肠杆菌性腹泻 初为水样便 后转为血水样大便 有特殊臭味 可伴有腹痛 大便镜检 大量红细胞 一般无白细胞 16 5 抗生素诱发的肠炎 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于长期口服广谱抗生素之后 起病急 中毒症状重 大便黄色或暗绿色似海水样 有腥臭味 镜检 镜检脓细胞 G 球菌 培养 17 伪膜性小肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起 几乎各种抗生素均可诱发本病 表现为腹泻 轻症停用抗生素即可治愈 重症频泻 黄绿色水样便 可有伪膜排除 大便带血 出现脱水 电解质紊乱和酸中毒 全身中毒症状 大便厌氧菌培养 结肠镜检查 18 霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见 常并发于其它感染 或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延 常伴鹅口疮 大便次数增多 黄色稀便 泡沫较多带粘液 有时可见豆腐渣样细块 菌落 大便镜检有真菌孢子和菌丝 19 几种特殊类型肠炎的特点 表 20 病因 可因感染 营养物质过敏 酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天畸形所致 以急性感染性腹泻未彻底治疗为主 多见于人工喂养 营养不良患儿 迁延性和慢性腹泻 21 营养不良 腹泻 营养不良和腹泻互为因果 形成恶性循环 22 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 23 非病理性腹泻1 生理性 腹泻 多见于出生六个月以内婴儿 外观虚胖 常见湿疹 除腹泻外 一般状态好 不影响生长发育 2 饥饿性腹泻 急性腹泻恢复期 因不敢增加饮食 使患儿长期处于半饥饿状态 哭闹 粪便水分不多量少 24 辅助检查 1 血常规2 粪便检验 便常规 病原学检查3 生化检查 25 治疗 原则 调整饮食预防和纠正脱水 电解质紊乱 酸碱失衡合理用药加强护理预防并发症一 急性腹泻的治疗二 迁延性和慢性腹泻的治疗 26 一 急性腹泻的治疗 饮食疗法药物治疗控制感染微生态疗法肠粘膜保护剂纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 详见液体疗法 液体疗法 27 饮食疗法 调整饮食 适宜的营养供应 不过分限制饮食勿滥用禁食调整饮食 少食多餐腹泻止后 加强营养 28 药物治疗 1 控制感染病毒性 支持饮食疗法为主非侵袭性 一般不用抗生素侵袭性 抗生素真菌性 抗真菌药2 微生态疗法 抑制病原菌定植和侵袭 可恢复肠道正常菌群3 肠粘膜保护剂蒙脱石粉 Smecta 各型腹泻4 止泻剂 一般不用 29 对症治疗 1 腹泻 不宜止泻2 腹胀 补钾 新斯的明 肛管排气3 呕吐 胃复安 氯丙嗪 预防并发症 30 小儿腹泻的液体疗法 31 医药交流PPT 液体疗法 目的 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱恢复机体的正常生理功能累积损失量补充继续损失量生理需要量 32 三定 定量 定性 定速三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢三补 见酸补碱 见尿补钾 惊跳补钙1 定量 定补液量2 定性 定补液成份3 定速 定补液速度 33 补充累积损失量三定 定量 定性 定速 1 定量 定补液量轻度脱水 30 50ml kg中度脱水 50 100ml kg重度脱水 100 120ml kg一般给予2 3量 34 三定 定量 定性 定速 2 定性 定补液成份等渗性1 2或2 3张含钠液按脱水性质低渗性2 3含钠液高渗性1 3 1 5张含钠液判断有困难时先按等渗性脱水补充 35 几种常用的混合溶液 36 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KCl2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 5 37 三定 定量 定性 定速 3 定速 定补液速度应于输液开始后的8 12小时内完成中 重度脱水必要时应先扩容 38 补充继续损失量 按实际损失量计算或一般按10 40ml kg d1 3 1 2张含钠液12 16小时均匀静滴轻症无呕吐 ORS消化液丢失 补钾 39 补充生理需要量 包括热量 液量 电解质3个方面 葡萄糖供热量按基础代谢所需热量计算婴幼儿 50 60Kcal kg d液量 每代谢100kcal热量需120 150ml水禁食 按60 80ml kg d电解质 静滴1 3 1 5张含钠液 可加0 15 KCl 40 口服补液盐 ORS 氯化钠3 5g碳酸氢钠2 5g 枸橼酸钠2 9g 氯化钾1 5g葡萄糖20g加温开水1000ml稀释2 3张含钠液 口服补液盐 ORS 41 口服补液 补充累积损失量 轻度50 80ml kg用量中度80 100ml kg8 12小时补完 可暂禁食4 6小时 ORS每5 10分钟喂10 20ml维持补液 加等量水稀释约50 100ml kg d 1 ORS 氯化钠3 5g碳酸氢钠2 5g枸橼酸钾1 5g葡萄糖20 0g水1000ml 42 静脉补液 第一天补液 1 总量 累积 继续 生理 轻度90 120ml kg中度120 150ml kg重度150 180ml kg 43 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 44 静脉补液 第一天补液 2 种类 累积损失量 等渗1 2张含钠液低渗2 3张含钠液高渗1 3张含钠液 45 静脉补液 第一天补液 3 速度扩容 2 1等张含钠液20ml kg静滴30 60分钟 总量不大于300ml补充累积损失量 轻度 50ml kg 中度50 100ml kg 重度 100 120ml kg静滴8 12小时 8 10ml kg h 1 46 静脉补液 第一天补液 3 速度维持补液 补继续 生理 1 2总量或实际继续损失量 生理需要量 静滴 12 16小时 5ml kg h 1 47 4 纠正酸中毒 轻 中度酸中毒无需另行纠正重度酸中毒 碱性溶液提高HCO3 mmol L重度脱水伴重度酸中毒 有循环衰竭时可用1 4 SB代替2 1等张含钠液无条件测血气 1 4 NaHCO33ml kg可提高HCO3 1mmol L1 87 Na L 48 5 钾的补充 补钾的原则 不宜过早 见尿补钾 入院前6小时有尿 不宜过浓 0 3 每100ml液体中最多加10 KCl3ml 不宜过快 一日总量 6 8小时 不宜过久 能进食半量正常饮食 绝对不能静脉推注 一般 按3 4mmol kg 日 KCl200 300mg kg 日严重 按4 6mmol kg 日 KCl300 450mg kg 日 49 6 钙和镁的补充 营养不良 佝偻病 早期补钙10 葡萄糖酸钙5 10ml 等量GS静滴钙剂无效时 25 硫酸镁0 1mg kg 次深部肌注 50 第二天及以后的补液 补充继续损失量 防止发生新的累积损失量丢失多少补多少 30ml kg d 1估算1 2或1 3张补充生理需要量60 80ml kg1 5张补钾 供能12 24小时均匀静滴 51 液体疗法的定量 定性与定时 第一天 52 儿科补液总原则 先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾见惊补钙 53 二 迁延性和慢性腹泻的治疗 1 针对病因治疗 忌滥用抗生素 2 预防和纠正脱水 纠正电解质和酸硷平衡紊乱 3 营养治疗 继续母乳喂养 人工喂养儿应调整饮食 双糖不耐受者去双糖饮食 过敏性腹泻改用其他饮食 要素饮食 静脉营养 54 护理评估 一 健康史喂养方式 添加辅食及断奶情况 环境有无变化 腹泻的次数 时间 色 质 量 二 症状体征生命体征 体重 出入量 尿量 神志 营养 皮肤等 评估脱水的程度和性质 肛周皮肤有无发炎 破损 实验室检查 三 社会心理因素 55 护理诊断 1 腹泻与喂养不当 感染导致肠功能紊乱有关2 体液不足与腹泻 呕吐丢失过多和摄入不足有关3 体温过高与肠道感染有关4 有皮肤完整性受损的危险与大便次数增多刺激臀部皮肤有关5 潜在并发症脱水 酸中毒 低血钾6 知识缺乏与患儿家长缺乏合理喂养知识 卫生知识以及腹泻患儿的护理知识有关 56 护理措施 调整饮食 减少营养不良发生不限制饮水 母乳喂养 人工喂养 继发性双糖酶 乳糖酶 缺乏 57 调整饮食 继续进食 严重呕吐者禁食4 6小时 不禁水 母乳喂养者继续哺乳 暂停辅食 人工喂养者喂米汤或稀释的牛奶 代乳品 腹泻次数减少后逐渐由半流质过渡到正常饮食 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏 不宜用蔗糖 对可疑病例暂停乳类喂养 改为豆制代用品或发酵乳 腹泻停止后继续给予营养丰富饮食 并每日加餐1次 共2周 以赶上正常生长 对少数严重病例口服营养物质不能耐受者 应加强支持疗法 必要时静脉营养 58 护理措施 体液不足的护理 1 口服补液的疗法 适用于无脱水 轻中度脱水或呕吐不严重的患儿 1 无脱水的患儿可在家口服补液2 轻中度患儿应用ORS也及时纠正脱水 ORS 氯化钠3 5g碳酸氢钠2 5g枸橼酸钾1 5g葡萄糖20 0g水1000ml 59 60 2 静脉补液适用于中度以上的脱水 吐 泻重或腹胀的患儿 1 第一天补液 三定 定量 定性 定速三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢三补 见酸补碱 见尿补钾 惊跳补钙2 第二天及以后的补液 主要补充生理需要量和继续损失量 可改为口服补液 61 严密观察病情a 监测生命体征 高热者给予降温措施 擦干汗液 及时更衣 做好口腔及皮肤护理 b 观察脱水情况 注意患儿神志 有无口渴 皮肤粘膜干燥程度 眼窝 囟门凹陷程度 尿量多少等 c 观察代谢性酸中毒表现 当患儿出现精神萎靡 呼吸深长 口唇樱红 及时报告医生 d 观察低血钾表现 当发现患儿全身乏力 哭声低下 吃奶无力 肌张力低下 反应迟钝 恶心呕吐 腹胀 肠鸣音减弱或消失 提示有低血钾存在 应及时予以补充 62 控制感染病毒性 支持