2014CUA前列腺癌指南内分泌治疗解读

前列腺癌诊疗指南内分泌治疗部分解读 主讲 XXX 1 2014版内分泌治疗部分概览 中国前列腺癌诊断治疗指南2011 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 2 2014版内分泌治疗部分概览 1 去势治疗 castration 手术去势手术去势主要的不良反应 对患者的心理影响治疗中无法灵活调节方案等问题少数患者对内分泌治疗无效药物去势人工合成的黄体生成素释放激素类似物 LHRH a 是目前雄激素剥夺治疗的主要方法 因此一般应该首先考虑药物去势 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 3 2014版内分泌治疗部分概览 目的 单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂 抑制雄激素对前列腺癌的刺激作用及雄激素依赖前列腺癌的生长 而且几乎不影响患者血清睾酮和黄体生成素的水平适应症 适用于治疗局部晚期 无远处转移前列腺癌 即T3 4NxM0方法 推荐应用非类固醇类抗雄激素类药物 如比卡鲁胺150mgQd结果 与药物或手术去势相比 总生存期无显著差异 服药期间 患者性能力和体能均明显提高 心血管和骨质疏松发生率降低 2 单一抗雄激素治疗 AAM 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 4 2014版内分泌治疗部分概览 3 雄激素生物合成抑制剂治疗 前列腺癌接受去势治疗后 体内仍存在低水平雄激素 前列腺也可产生雄激素 醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17 从而抑制睾丸 肾上腺和前列腺癌细胞的雄激素合成 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 5 2014版内分泌治疗部分概览 目的 同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素方法 常用的方法为去势加抗雄激素药物如 诺雷得 康士得 4 最大限度雄激素阻断 maximalandrogenblockade MAB 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 6 2014版内分泌治疗部分概览 目的 在根治性前列腺切除术前 对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗 以期缩小肿瘤体积 降低临床分期 降低前列腺切缘肿瘤阳性率方法 采用LHRH a联合抗雄激素药物的MAB方法 也可单用LHRH a或抗雄激素药物 但MAB方法疗效更为可靠 5 根治术前新辅助内分泌治疗 neoadjuvanthormornaltherapy NHT 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 7 2014版内分泌治疗部分概览 优点 提高患者生活质量 降低治疗成本 可能延长肿瘤对雄激素依赖的时间 与传统内分泌治疗相比可能有生存优势方法 多采用MAB方法 也可用药物去势 LHRH a 6 间歇内分泌治疗 intermittenthormonaltherapy IHT 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 8 2014版内分泌治疗部分概览 概念 指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后 辅以内分泌治疗目的 是治疗切缘残余病灶 残余的阳性淋巴结 微小转移病灶 提高长期存活率方法 1 最大限度雄激素阻断 MAB 2 药物或手术去势 3 抗雄激素治疗 anti androgens 包括甾体类和非甾体类 7 前列腺癌的辅助内分泌治疗 adjuvanthormonaltherapy AHT 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 9 2014版更新部分解读 药物去势 肯定了长效LHRH类似物在药物去势中的地位 增加以下描述 长效LHRH类似物 比如戈舍瑞林 亮丙瑞林 曲普瑞林 布舍瑞林 已经用于晚期前列腺癌超过了15年 是目前雄激素剥夺治疗的主要方式 解读 长期的临床经验 丰富的循证医学证据及各大指南推荐 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 10 LHRHa在前列腺癌治疗中的地位 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology NCCNGuideline ProstateCancer Version4 2013 11 LHRHa在前列腺癌治疗中的地位 EAU指南2012 12 2014版更新部分解读 药物去势 中国前列腺癌诊断治疗指南2011 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 13 诺雷得10 8mg的注册临床研究 排除既往接受睾丸切除或激素治疗的患者FernandezdelMoralP etal Urology1996 48 6 894 900 14 诺雷得10 8mg组的睾酮水平变化与3 6mg组相当 FernandezdelMoralP etal Urology1996 48 6 894 900 99 4 患者的睾酮水平得到充分抑制 15 诺雷得10 8mg组对睾酮水平的影响与3 6mg组相当 FernandezdelMoralP etal Urology1996 48 6 894 900 16 诺雷得10 8mg组的PSA降低与3 6mg组相当 患者 FernandezdelMoralP etal Urology1996 48 6 894 900 17 注册临床研究显示诺雷得10 8mg的耐受性良好 研究的对照阶段 第0 12周 热潮红是唯一报告的发生率 5 的不良事件10 8mg组 47 3 6mg组 48 研究的非对照阶段 第12 48周 仅有1例患者因不良事件导致退出 但与诺雷得10 8mg无关诺雷得10 8mg的614次给药中只有2次 0 3 导致局部反应 但不需要特殊处理597次 97 无需局部麻醉 FernandezdelMoralP etal Urology1996 48 6 894 900 18 常见不良事件 发生率 5 1 ZinnerNR etal Urology2004 64 1177 1181 19 诺雷得10 8mg减少注射次数 使用更方便 20 诺雷得10 8mg与3 6mg的比较 小结 诺雷得10 8mg治疗1个月可显著降低睾酮水平至去势范围并持续抑制 并显著降低血清PSA水平诺雷得10 8mg对睾酮水平及PSA的影响与诺雷得3 6mg相当诺雷得10 8mg与3 6mg安全性相当诺雷得10 8mg较3 6mg价格更经济 使用更便捷 FernandezdelMoralP etal Urology1996 48 6 894 900 21 2014版更新部分解读 中国前列腺癌诊断治疗指南2011 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 OefeleinMG CornumR JUrol2000 164 3Pt1 726 729 这是一篇小样本的研究 38例患者中只有1例使用的是诺雷得 其他都是亮丙瑞林 药物去势 22 2014版更新部分解读 辅助内分泌治疗的时机 中国前列腺癌诊断治疗指南2011 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 23 2014版更新部分解读 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 雄激素生物合成抑制剂治疗 这一项是全新增加的 前列腺癌接受去势治疗后 体内仍存在低水平雄激素 前列腺也可产生雄激素 醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17 从而抑制睾丸 肾上腺和前列腺癌细胞的雄激素合成 目前用于无症状或轻微症状的mCRPC患者 或不适合化疗的症状性mCRPC患者的一线治疗 以及化疗后有病情进展的mCRPC患者的一线治疗 24 国际COU AA 301注册研究证明 对于多西他赛化疗后病情进展的mCRPC患者 醋酸阿比特龙联合泼尼松组中位生存期为15 8个月 相比对照组生存期延长了4 6个月 降低死亡风险26 国际COA AA 302注册研究证明对于无症状或轻度症状的mCRPC患者 醋酸阿比特龙联合泼尼松组中位生存期 35 3个月 迄今为止所报道的最长CRPC患者生存期 相比对照组生存期延长了5 2个月 降低死亡风险21 影像学疾病进展风险降低47 25 2014版更新部分解读 内分泌治疗后的随访 中国前列腺癌诊断治疗指南2014 26 内容提要 1 前列腺癌生化复发的诊治2 去势抵抗性前列腺癌的治疗 27 28 29 30 内容提要 1 前列腺癌生化复发的诊治2 去势抵抗性前列腺癌的治疗 31 32 各大诊断治疗指南对CRPC的治疗推荐 NCCN EAU CUA ESMO指南均推荐CRPC仍需维持去势水平CRPC是二线内分泌治疗后疾病进展 二线内分泌治疗包括加用抗雄激素药物 初始治疗为LHRHa单用 25 40 4 6个月 停用抗雄激素药物 初始治疗为MAB 1 3 4个月 抗雄药物互换 初始治疗为MAB 抗雄药物加量 初始治疗为MAB 主要为比卡鲁胺加量至150mg 化疗 多烯他赛为基础的化疗方案 33 34 35 发现 1993年 Kelly和Scher报道三位长期服用氟他胺的前列腺癌患者停药后PSA下降 骨痛和排尿症状缓解 36 to89 decline JUrol1993 149 607 9 随后Kelly和Scher再次报道36例全雄阻断的转移性前列腺癌患者停用氟他胺后 7例患者PSA下降大于80 3例PSA下降50 80 平均PSA下降时间大于5个月 JClinOncol1993 11 1566 72 36 大剂量比卡鲁胺挽救性治疗激素抵抗性前列腺癌 目的 观察比卡鲁胺150mg治疗激素抵抗性前列腺癌后PSA水平变化以及对无转移存活的影响 方法 经手术或药物去势治疗后PSA再次升高 病变进展但无骨转移的前列腺癌患者38例 给药量 比卡鲁胺150mgpo qd 监测 血清PSA 每3个月 有效指标 PSA水平较基线下降 50 或 85 37 大剂量比卡鲁胺挽救性治疗激素抵抗性前列腺癌 研究结果比卡鲁胺150mg治疗后17例患者 总38例 44 7 PSA水平较治疗前下降 50 其中 7例 总38例 18 4 85