股骨头骨折课件.ppt

股骨头骨折 1 医药课件交流 发病率 单纯股骨头骨折临床上十分罕见 通常伴有髋关节前脱位或后脱位 也可合并髋臼骨折 文献报道髋关节后脱位合并股骨头骨折的发生率约为10 近年来 高速交通事故的增加 导致这种骨折的发生率明显增加 目前股骨头骨折在各型髋关节骨折中约占7 2 医药课件交流 目前状况 此类骨折是一种高能量损伤 临床上大宗病例统计研究报道相对较少 因此 治疗经验并不是很丰富 而股骨头由于特殊的功能及解剖关系 处理不当往往会产生如股骨头缺血坏死 创伤性关节炎等一系列并发症 所以股骨头骨折的治疗仍然是骨科医生面临的挑战 尤其在是否手术 手术入路 内固定以及是否早期人工关节置换上仍存在较大争议 3 医药课件交流 股骨头血运 供应股骨头的血运由以下3组动脉构成 支持带动脉 在股骨颈的后上及后下部 一般有3 4条支持带动脉 由旋股内外侧动脉形成动脉环发出 沿滑膜深面上行 在接近股骨头的边缘形成动脉环并穿入 然后转弯约45 至股骨头中心与股骨滋养动脉有丰富吻合 在80 的尸体中 也与股骨头韧带动脉相吻合 股骨滋养动脉 股骨滋养动脉在股骨干髓腔内走行 股骨头韧带动脉 当骨化中心延伸至股骨头凹时 12 14岁 始进入股骨头内 它由闭孔动脉的后支发出 经髋臼横韧带下方进入 4 医药课件交流 牵引对股骨头血运影响 明显减少股骨头血运 中华放射学杂志 2005年08期 牵引 内旋位对股骨颈骨折早期股骨头血运影响的超选择DSA研究 杨秀军肖湘生 摘要 目的探讨牵引 内旋位对股骨颈骨折早期股骨头血液循环的影响 方法9例一侧股骨颈骨折患者 发病后2 23d内进行了患髋选择性旋股动脉DSA检查 造影在下列条件下完成 1 中立位无牵引 9例 2 中立位3kg牵引 7例 3 中立位5kg牵引 6例 其中4例先行3kg牵引 4 伸直内旋位无牵引状态下 5例 3例用微导管同时作了支持带动脉造影 8例作了正常髋关节中立位无牵引状态下血管造影 其中2例加做下肢伸直内旋位时造影 结果同一血管部位 同等对比剂注射流率 总量造影 与中立位无牵引状态下造影所见比较 9例患髋中立位牵引时 除外下支持带动脉 所有未损伤的支持带动脉均有不同程度闭塞 相应股骨头颈部灌注不佳或几乎无灌注 静脉显影延迟或显示不清 4例牵引力由3kg增至5kg时 上述改变更为明显 5例患髋维持伸直内旋位时 所有支持带动脉尤其细小分支未见明确显示 股骨头灌注差或未见明确灌注 改变甚于牵引时 2例正常髋内旋位时造影改变类似 所有上述改变 旋股内动脉系统造影比旋股外动脉系统的更加明显 结论牵引 内旋位使股骨头大部分区域血供减少 静脉回流受阻 牵引可能是股骨颈骨折发生股骨头缺血坏死的重要原因之一 作者单位 第二军医大学长征医院医学影像科 5 医药课件交流 中华放射学杂志 2010年7期 牵引对犬股骨头血运影响的DSA研究牵引对犬股骨头血运影响的DSA研究杨秀军肖剑等摘要 目的探讨牵引对犬股骨头血循环的影响及其DSA评价 方法采用经皮微导管旋股动脉DSA技术 对22只实验犬进行了2kg重力牵引前 A组 22只 牵引中即刻 B组 22只 30min D组 22只 60min E组 20只 90min F组 10只 120min G组 10只 造影及牵引即刻去牵引即刻 H组 22只 牵引30min后去牵引即刻 I组 22只 牵引60min后去牵引即刻 J组 20只 30min K组 20只 和牵引90min后去牵引即刻 L组 10只 30min M组 10只 60min N组 10只 造影与牵引120min后去牵引即刻 O组 10只 30min P组 10只 60min Q组 10只 造影 12只髋于持续牵引前同时作了4kg重力牵引即刻造影 C组 主要观察股骨头灌注状态及循环时间 其评定标准 股骨头灌注状况分为好 3分 差 2分 极差 1分 循环时间6s内为正常 3分 6s为延长 2分 10s为明显延长 1分 组间比较应用方差分析进行统计学处理 结果A Q组股骨头灌注好者分别为22 0 0 0 0 0 0 22 22 1 18 0 0 8 0 0 1髋 差者分别为0 22 8 22 15 4 1 0 0 15 2 4 6 2 1 3 8髋 极差者分别为0 0 4 0 5 6 9 0 0 4 0 6 4 0 9 7 1髋 其循环时间正常者分别为22 0 0 0 0 0 0 22 22 1 18 0 0 8 0 0 1髋 延长者分别为0 22 9 22 15 4 2 0 0 15 2 5 7 2 2 4 8髋 明显延长者分别为0 0 3 0 5 6 8 0 0 4 0 5 3 0 8 6 1髋 A组与B组 B组与C组及B D E F G组间 H I J L O组间 K M P组间 N组与Q组比较 股骨头灌注状态 F值分别为437 48 30 25 29 04 132 69 143 73 25 20 P值均为0 000 和循环时间 F值分别为386 26 31 83 22 43 141 94 119 69 21 68 P值均为0 000 差异均有统计学意义 结论牵引引起了犬股骨头缺血反应与血运障碍 牵引时间越长 牵引力越大 股骨头灌注越差 循环时间越长 血运恢复越慢 DSA以血流动力学 血管构筑学指标直观地反映了这些改变 作者单位 上海市第八人民医院放射科 第二军医大学长征医院骨科 上海市第八人民医院骨科 第二军医大学长征医院医学影像科 6 医药课件交流 损伤机制 股骨头骨折的发病机制通常称为 仪表盘损伤 一般在髋关节屈曲 内收及内旋 下肢遭到强大外力时 使股骨颈前缘紧接髋臼前缘 而形成以此为支点的杠杆 髋关节囊的后部和下部极为紧张 如该部被撕裂 股骨头即脱向后上方 停留在坐骨切迹前方的髂骨翼上 在少数后脱位的患者 向后上移位的股骨头可挤压坐骨神经 引起坐骨神经的麻痹 但一般脱位整复后 多能恢复 损伤时若髋关节处于内收位 可发生单纯的脱位 而当处于中立位或外展位时 则出现伴有股骨头或髋臼骨折的脱位 7 医药课件交流 髋关节后脱位分型 ThompsonEpstein分型方法 I型 脱位合并轻微骨折或无骨折 lI型 脱位合并髋臼后壁大块简单骨折 型 脱位合并髋臼后壁粉碎骨折 可有或无大块骨折 IV型 脱位合并髋臼顶骨折 V型 脱位合并股骨头骨折 8 医药课件交流 股骨头骨折分型1 1957年Pipkin在Thompson Epstein髋关节后脱位分型的基础上将股骨头骨折分为以下4型 型 髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折 型 髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折 型 上述 型或 型后脱位同时伴股骨颈骨折 型 上述 或 型后脱位同时伴髋臼骨折 9 医药课件交流 股骨头骨折分型2 1987年Brumback用 B 代表不稳定骨折 将Pipkin分型细化 进一步分为以下几种类型 1型A 髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折 髋臼边缘有微小骨折或无骨折 复位后髋关节稳定 1型B 髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折 伴有明显的髋臼骨折 髋关节不稳定 2型A 髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折 髋臼边缘有微小骨折或无骨折 复位后髋关节稳定 2型B 髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折 伴有明显的髋臼骨折 髋关节不稳定 3型A 髋关节后脱位伴股骨颈骨折 不伴有股骨头骨折 3型B 髋关节后脱位伴股骨颈骨折 伴有股骨头骨折 4型A 髋关节前脱位伴股骨颈骨折 不伴有股骨头骨折 4型B 髋关节前脱位伴股骨颈骨折 伴有股骨头骨折 5型 髋关节中心脱位伴有股骨头骨折 10 医药课件交流 分型评价 尽管Pipkin分型的提出很早 但一直沿用至今 主要因为这种分型同时可以指导治疗 PipkinI型 去除小骨块 Pipkin 型及稳定性良好的Pipkin 型可早期行切开复位内固定术 Pipkin 型适用于人工关节置换术 11 医药课件交流 诊断 单侧髋关节正侧位X线及骨盆正位片是诊断的基础 如果存在任何骨折的迹象 那么CT扫描就是十分必要的 12 医药课件交流 治疗时机 股骨头骨折的手术时机及手术入路存在较大争议 多数研究认为应在6h内急诊手术治疗 但此种损伤多为高速车祸伤 常合并重要脏器损伤 发生率约35 一75 手术时机不宜超过2周 否则术中骨折线辨认困难 难以达到满意的复位及恢复股骨头和髋臼的中心同心圆关系 明显影响手术效果 13 医药课件交流 入路比较 Epstein等报告 10例采用SmithPeterson入路的病例 预后评价均差 认为该类损伤禁忌采用髋关节前侧入路 以免破残存的股骨头血供 同样有学者认为股骨头骨折多伴髋关节后脱位 后侧支持带血管已遭到破坏 采用SmithPeterson人路无疑加重了股骨头血运的破坏 且无法修复后方髋脱位造成的关节囊破口 不利于早期功能锻炼 然而James等经过分析发现采用Koeher Langenbeck切口出现股骨头坏死的机率比Smith Peterson切口高3 2倍 14 医药课件交流 Swiont Owski等分析24例前侧入路 股骨头血液供应显示 该入路并没有明显影响外骺动脉的血供 Henle等报道采用转子截骨入路治疗12例取得了83 3 优良率 15 医药课件交流 Swiontkowski等对43例股骨头骨折的41例患者进行鉴定 其中26例股骨头骨折的患者属于PipkinI型及Pipkin 型 并且对这些患者进行了手术治疗切开复位内固定or骨块切除 在这26例患者中 12例采用髋关节前侧入路 12例采用髋关节后侧入路 并跟踪随访两年 通过对手术时间 失血量 髋关节功能 影像学表现 股骨头缺血坏死 异位骨化等指标在两组患者进行评估 施行髋关节前侧入路的患者在手术时间 失血量上明显减少 并且术野清晰 内固定确实 没有股骨头缺血坏死的发生 但是在髋关节功能及出现异位骨化方面较后侧入路差 可能是标准S P入路 我们做简化S P无此问题 16 医药课件交流 我们主张有限或简化S P切口 即髂前上棘向髌骨外缘连线约10cm 头上3cm 股骨头5cm 到小转子2cm 切口 断开缝匠肌 股直肌直斜头 T形切开关节囊 屈髋外旋外展显露或脱出股骨头 多可吸收钉或棒固定 一般中央一钉 多角形均匀分布可吸收棒 钻孔注意深度适宜 术后不牵引 3天后即可患肢外展外旋伸直部分负重活动 17 医药课件交流 治疗选择 PipkinI型 PipkinI型 即股骨头凹以下部位的骨折 由于该型骨折片不在股骨头的负重区 如骨折片很小 固定困难 可以切除骨折片 Wontkowski等指出对于闭合复位不能获得解剖对位的较大的骨折块即使是PipkinI型 BrumbackI型也应开放复位内固定 随着关节镜技术的发展 Kashiwagi等使用髋关节镜清除关节腔的碎屑和很小的骨折片 治疗I型骨折 其认为微创手术具有创伤小 出血少 恢复快等优点 18 医药课件交流 治疗选择 PipkinII型 Pipkin 型 由于骨折片较大 位于股骨头圆韧带的上方 波及股骨头的负重区 所以对于 型骨折尽量解剖复位牢固内固定 越来越多的学者开始使用可吸收内固定物治疗关节内骨折 19 医药课件交流 治疗选择 PipkinIII型 Pipkin 型骨折 股骨头处于缺血状态 骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高 Ames等认为对于老年人该骨折 应适当放宽髋关节成形术的适应证 对于年轻的患者 除非有明显的手术禁忌证 均应首先考虑解剖复位 使用可靠的内同定 20 医药课件交流 骨折端复位不良 股骨头内 外翻将使残留的动脉扭曲 紧张 会影响股骨头的血运 旋股内侧动脉在转子间嵴沿股骨颈发出后上行后下转45 供应股骨头约3 4区域 如果将固定股骨颈的内同定物置于股骨头的外上方 将会损伤该动脉的主要分支外侧骺动脉 此血管损伤 易引起股骨头缺血性坏死和继发性关节炎 21 医药课件交流 治疗选择 PipkinIV型 Pipkin 型骨折的患者 如果复位不良 造成髋臼内径扩大或头臼间的动力性不稳 磨损及关节退变 有较高的股骨头缺血性坏死率和易发生创伤性关节炎 老年应考虑关节成形术 年轻患者存在假体松动等危险应解剖复位 可靠的内固定 22 医药课件交流 治疗选择 复杂型 Henle等于2007年提出 股骨粗隆下旋转截骨术 治疗复杂的股骨头骨折 从1998年至2006年的8年时间对12例髋关节后脱位合并股骨头骨折的患者采用了 股骨粗隆下旋转截骨术 跟踪随访96个月 并采用Merled AubigneandPostelscore以及ThompsonandEpsteinscore评分系统进行评分 其中10例患者结果良好或优异占83 3 另2例患者出现股骨头缺血坏死 并行人工关节置换术 5例患者出现关节周围的异位骨化 其中2例合并有脑外伤 这种方法的优点是使髋关节显露完全 并且能够在直视下对移位骨块行准确复位 似乎显露固定均困难 为将来关节置换增加困难 23 医药课件交流 预后 Pipkin分类系统对预后的判断也有帮助 PipkinI型预后最好 以下依次是PipkinII IV型 Pipkin 型预后最差 24 医药课件交流 结论 结论 单纯的同侧髋臼后缘的骨折并不会影响髋关节的功能 对于小骨折块 将其切除后髋关节的预后要强于应用内固定 切开复位时应用后侧入路术后效果强于前侧入路 骨折多在前内下方 股骨头骨折在手术入路 内固定方法 是否早期应用人工关节置换等方面存在诸多争议 股骨头骨折的发生率较低 尚无大宗病例的跟踪报道及大样本的对比研究 这些亟待解决的问题都需要我们进一步研究和探讨 25 医药课件交流 可吸收内固定物材料为自增强聚乙交酯和自增强聚丙交酯 具有良好的组织相容性 无任何毒性反应 其抗弯曲强度是松质骨的20 30倍 强度可保持6 24周 在体内48h后膨胀作用使固定更