肝功能试验 (2)课件.ppt

肝功能试验 TestsforLiverFunctions 1 医药课件交流 前言 肝脏具有许多对人体至关重要的功能 然而正常人的肝脏存在相当大的代偿能力 部分肝损多不能从实验室检查揭示无一指标能单独精确反应整体肝功能肝功能检查项目甚多 需结合临床选择肝功能检查特异性和敏感性欠高 故必须与病史和体检相结合 2 医药课件交流 肝脏功能 排泌 胆汁酸和胆色素的生成和排泌代谢 合成白蛋白 凝血酶原 参与蛋白 脂质和碳水化合物 激素 维生素等的代谢生物转化 处理药物 毒物 致癌物 使之减毒排出 少数则增加毒性免疫 Kupffer细胞的吞噬功能 3 医药课件交流 反映胆红素代谢 血清总胆红素 直接胆红素和间接胆红素尿胆红素尿胆素原 4 医药课件交流 胆红素代谢 各种含血红素成分分解成的胆红素称间接胆红素 UCB 其以白蛋白为载体运行于血循环 在肝窦被肝细胞所摄取 内质网中的葡萄糖醛酸与之结合 形成直接胆红素 CB 随胆汁达肠腔 细菌将之还原成胆素原 其中少部分经门脉回到肝脏 进入肠肝循环 一部分胆素原通过肾脏 随尿排出 5 医药课件交流 血清胆红素 血清总胆红素 TB 17 1 mol L 称黄疸17 1 34 1 mol L 称隐性黄疸直接胆红素 CB 约占TB的1 5溶血性黄疸CB TB0 5 肝细胞性黄疸介于两者之间 6 医药课件交流 尿胆红素 尿液中胆红素阳性表示CB增高 见于胆系梗阻性病变CB为水溶性 梗阻性病变时 CB 返入 血液 经肾脏排出如肾脏功能损害 尿胆红素可能阴性 7 医药课件交流 尿胆素原 UCB产生过多 溶血 和肝功能不全时 从肠道吸收的胆素原不能被完全处理掉 于是经肾脏排出 使尿胆素原增多胆道有细菌时 胆汁中胆红素转为胆素原 吸收入血 尿胆素原增多胆道梗阻时 尿胆素原减少 8 医药课件交流 反映胆汁酸代谢 总胆汁酸胆酸和鹅脱氧胆酸胆汁酸负荷试验 9 医药课件交流 胆汁酸 BA 胆汁酸是胆汁的主要成分 在肝脏胆固醇被代谢为胆汁酸 经胆道排至肠道 亦在细菌作用后由小肠吸收 少部分进入体循环 多数经门脉回到肝脏再分泌入胆道 形成肠肝循环人类的BA有胆酸 CA 鹅脱氧胆酸 CDCA 脱氧胆酸 DCA 石胆酸 LCA 和熊脱氧胆酸 UDCA 10 医药课件交流 总胆汁酸 TBA 生理情况下 餐后血清TBA会一过性增高本参数可反映肝细胞的摄取 合成和分泌功能肝细胞轻度损害时 血清TBA就可增高 且较敏感存在门体分流时 经肠道吸收的胆汁酸直接进入体循环 使血清TBA增高胆道排泄功能下降 小肠疾病也可增高 11 医药课件交流 胆酸和鹅脱氧胆酸 胆道梗阻时 CA和CDCA均升高 但CA CDCA 1肝细胞损伤时 CA CDCA 1 12 医药课件交流 胆汁酸负荷试验 口服300mgUDCA后 测定血清TBA 慢性肝炎活动期 脂肪肝 以及肝硬化等疾病因处理能力的低下而见TBA升高 13 医药课件交流 反映蛋白代谢 血清总蛋白白蛋白前白蛋白血清蛋白电泳血浆游离氨基酸血氨凝血酶原时间 14 医药课件交流 血清总蛋白 是血清所含各种蛋白质的总和可一定程度反映肝脏合成和储备功能其值受不少因素影响 15 医药课件交流 白蛋白 白蛋白只在肝脏合成 每天120mg kg左右 半衰期为17 21天维持血浆胶体渗透压 内源性营养源 某些物质的载体肝病 白蛋白丢失等各种原因所致氮负平衡时 血清白蛋白水平下降在急性肝损伤时 其价值不及PT血液浓缩时 血清白蛋白水平增高 16 医药课件交流 前白蛋白 由肝脏合成半衰期为2天较早反映肝功能损害肝炎 肝硬化 肝癌 梗阻性黄疸时降低慢性感染 晚期恶性肿瘤时亦低Hodgkin病时可增高 17 医药课件交流 血清蛋白电泳 据泳动的速度 可分为5条区带 即白蛋白 1球蛋白 2球蛋白 球蛋白和 球蛋白肝病时 血清蛋白电泳可出现异常 主要表现为白蛋白低下 球蛋白升高 18 医药课件交流 凝血酶原时间 PT PT与凝血因子I II V VII和X相关 而它们全由肝脏合成 故PT可反映肝脏的合成功能 较明显延长者表明有严重肝病II VII X因子为VitK依赖性 VitK缺乏时PT延长慢性胆汁郁积伴脂肪吸收不良时亦间延长严重肝病而出现DIC时 PT延长 19 医药课件交流 血浆游离氨基酸 正常人的血浆游离氨基酸中支链氨基酸 包括亮氨酸 颉氨酸和异亮氨酸 与芳香氨基酸 包括苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 的比值 3并发肝性脑病时 芳香氨基酸升高 该比值下降 甚至0 33mmol L提示预后甚差 20 医药课件交流 血氨 肝功能不全时 从肠道进入血液的氨不能被肝脏处理 使血氨增高血氨升高是肝性脑病的发病机制之一血氨水平与肝昏迷程度不平行 21 医药课件交流 色素清除功能 注入对人体无害的某种色素后 肝脏迅即摄入并排泄 而其他组织排泄极少 于是据该色素在血循环内的消失情况可大致明确肝脏的清除功能用于临床的有磺溴酞钠 BSP 清除试验和吲哚氰绿 ICG 廓清试验 22 医药课件交流 BSP清除试验 静脉注入后 BSP与白蛋白结合 由肝细胞摄取 在胞内与谷胱甘肽结合后进入胆道 排出体外正常情况下 45min时的储留率 5 肝硬化时 储留率明显增高Rotor综合征时可达30 40 Dubin Johnson综合征时 正常或稍高本品可因过敏而致死 本试验已不用 23 医药课件交流 ICG廓清试验 ICG被注入体内后 迅速与脂蛋白结合 由肝脏摄取 并以原药排至胆道 排泄率达95 以上对肝硬化诊断有助Rotor综合征时 ICG清除率异常Dubin Johnson综合征时 ICG清除率正常本品无毒 无过敏情况发生 24 医药课件交流 药物代谢 向体内输入能被肝脏选择性代谢的药物 测定其在体内的代谢速率 可反映具有功能的肝细胞数 或肝脏代谢能力安替比林血浆清除率14C氨基比林呼气试验静脉色氨酸耐量试验利多卡因代谢试验 25 医药课件交流 反映胆汁淤积 胆红素胆汁酸 谷氨酰基转移酶 GT 碱性磷酸酶 AKP 5 核苷酸酶 5 NT 亮氨酸氨基肽酶 LAP 26 医药课件交流 GT 分布广泛 以肝脏居多 次为肾脏 胰腺 心肌 肺 脑等处亦有 而骨胳无在肝脏 GT位于肝细胞的毛细胆管侧和胆系 肝合成增加 各种原因致胆汁排泄不畅时血清水平增高胆汁淤积 肝癌时 明显升高 与另几个淤胆指标相平行急性肝炎时中度升高慢性肝炎 肝硬化非活动时正常 活动时持续增高酒精性和药物性肝炎时 中度或明显升高 而 GT与AKP比值常 2 5 27 医药课件交流 AKP 以肝脏 骨 肾脏 小肠与胎盘分布居多 青少年期可增高 妊娠晚期亦可增高脂肪餐后 O型与B型血的人其小肠释放AKP至血清在肝脏主要位于血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛 随胆汁排入肠道毛细胆管内压增高时产生增多 淤胆时升高胆囊炎 胆石症 肝癌 淀粉样变性 结节病 肉芽肿性肝炎 肝内淋巴瘤等疾病可见升高 28 医药课件交流 5 NT 妊娠时可轻度增高在肝内主要分布于肝窦的胞膜和毛细胆管胆道梗阻 肝内占位或浸润性疾病升高与ALP结果有良好相关性在明确肝源性AKP增高方面 价值不及 GT 29 医药课件交流 LAP 以肝脏 胆囊 胰腺 肾脏 小肠和子宫肌层居多妊娠时可有轻度升高肝病时因合成增加而升高胆汁淤积 急慢性肝炎肝硬化等疾病时升高肝细胞癌时出现胚胎肝细胞功能而大量合成胆道癌和胰腺癌时亦可见升高 30 医药课件交流 反映肝细胞损伤 转氨酶ALT 谷丙转氨酶 AST 谷草转氨酶 LDH 乳酸脱氢酶 GDH 谷氨酸脱氢酶 ChE 胆碱酯酶 31 医药课件交流 转氨酶 是一组催化氨基酸与 酮酸间氨基转移反应的酶类临床检测丙氨酸氨基转移酶 ALT 和天门冬氨酸氨基转移酶 AST 都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺为辅酶催化氨基转移肝细胞膜损伤和肝细胞坏死使转氨酶释入血中 32 医药课件交流 谷丙转氨酶 ALT alanineaminotransferase 又称SGPT serumglutamicpyruvictransaminase 主要位于肝细胞胞浆中 少数在线粒体 而肾脏 心肌和骨骼肌中有少量存在半衰期47 10h 33 医药课件交流 谷草转氨酶 SGOT serumglutamicoxaloacetictransaminase 又称AST aspartateaminotransferase 在心肌中含量最高 次为肝脏 骨骼肌 肾脏和红细胞 在肝脏 80 位于线粒体 20 在胞浆半衰期为17 5h剧烈的生理活动也可使AST轻度升高 34 医药课件交流 转氨酶升高 急性病毒性肝炎 升高比较早 以ALT为著 1 2周达峰慢性病毒性肝炎 轻 中度升高 持续数月 数年 或波动肝硬化 取决于肝细胞坏死 肝纤维化程度肝炎后 活动期轻 中度升高 静止期正常或稍高酒精性 较低或正常胆汁性 较高 与胆红素水平平行急性重症肝炎 酶胆分离 预后不良亚急性重症肝炎 ALT升高 或升高后突然出现酶胆分离肝脏缺血 迅速升高 1天内下降 以AST为速药物性肝损 停药后可恢复其他 胆道病变 尤其是梗阻 心肌疾病 肌肉疾病 以及胰腺 肺 肾脏等疾病 35 医药课件交流 影响转氨酶值的因素 氮质血症可降低AST浓度 假性 某些药物 红霉素 对氨基水杨酸 和其他因素 酮症酸中毒 高蔗糖饮食 等可增加AST浓度 假性 很少情况下 AST可与免疫球蛋白形成巨酶复合物 导致其血清酶活性持续增高 36 医药课件交流 AST ALT比值 因在肝细胞中分布不一 不同病变时 两者升高幅值不一酒精性肝损 2 线粒体受损 AST释入血中 ALT活性降低 与VitB6缺乏相关 急性肝损绝大多数 1肝硬化可 1 甚达2急性Wilson病时增高 暴发型Wilson病 4 37 医药课件交流 mAST AST比值 mAST是指存在于线粒体中的同工酶 线粒体型ASTmAST AST可判断肝细胞和其线粒体受损情况急性病毒性肝炎 升高 恢复期下降慢性肝炎 较前者为高重症肝炎 更高酒精性肝炎 因血清mAST升高 该比值明显增高 禁酒后会恢复 38 医药课件交流 无症状性转氨酶增高 献血或体检时发现占多数 一般轻到中度增高转氨酶越高 假阳性越低伴AKP或SB异常者 肝病可能性增大病因因地区不同而异远东 非洲 HBV 血吸虫 疟疾在美国一研究中心的报道 3 4为自身免疫性肝炎在绝大多数西方国家 脂肪肝 酒精性肝病其他 HCV 39 医药课件交流 乳酸脱氢酶 LDH 组织分布广泛 以心肌 骨骼肌和肾脏居多 次为肝脏 脾脏 胰腺 肺等上述器官损伤时 LDH被释入血中LDH4和LDH5 尤后者来自肝脏肝胆疾病时 LDH5升高肝细胞性黄疸时LDH4LDH5大量短暂的升高 提示缺血性肝坏死肿瘤侵及肝脏时 LDH持续性增高伴AKP增高 40 医药课件交流 谷氨酸脱氢酶 GDH GDH在肝脏含量最多 次为心肌和肾脏仅存在于线粒体中 正常人血清中甚少累及肝脏线粒体时升高肝细胞中毒坏死时明显升高慢性肝炎 肝硬化时可升高肝癌 梗阻性黄疸时正常 41 医药课件交流 胆碱酯酶 假性胆碱酯酶主要存在于肝脏 脑白质和血清中肝实质损害时 胆碱酯酶合成减少 其下降程度与肝病严重度相关急慢性肝炎 肝硬化 肝癌 肝脓肿时明显下降 42 医药课件交流 化验结果的判断 肝细胞坏死胆汁淤积肝脏浸润 43 医药课件交流 肝细胞坏死 毒素病毒酒精扑热息痛 休克肝HAV HBVALT AST50 100 x5 50 x2 5xAKP1 3x1 3x1 10 x胆红素1 5x1 30 x1 30 xPT延长 严重时对VitK无反应白蛋白慢性疾病时下降 44 医药课件交流 胆管阻塞 完全性部分性胰腺癌肝门肿瘤 原发性硬化性胆管炎ALT AST1 5x1 5AKP2 20 x2 10 x胆红素1 30 x1 5xPT延长 用VitK有效白蛋白通常正常 晚期 如肝硬化 异常 45 医药课件交流 肝脏浸润 原发性或转移性癌 结核ALT AST1 3xAKP1 20 x胆红素1 5xPT通常正常白蛋白通常正常 46 医药课件交流 肝脏功能Child Pugh分级 IndexRangeScoreNeuropathyNone1I II2III IV3AscitesNone1Mild2Massive3Serumbilirubin33Serumalbumin 3 512 8 3 5250130 502 303A 5 6scores B 7 9scores C 10 15scores 47 医药课件交流 病毒性肝炎标志物 HAVHBVHBsAg和HBsAbHBcAg和HBcAbHBeAg和HBeAbHBVDNAHCVHDVHEVHGV 48 医药课件交流 HAV 嗜肝RNA病毒 是直径27nm的20面体球状颗粒 在肝细胞内复制 经胆汁从粪便排出测抗 HAVIgM和抗 HAVIgG抗 HAVIgM在发病后1 2周内出现 6个月时不能检出 阳性者诊断为甲肝抗 HAVIgG出现较晚 是保护性抗体 阳性者表示曾感染过HAV 可终生存在 49 医药课件交流 HBV 属嗜肝DNA病毒测定 HBsAg和HBsAbHBcAbHBeAg和HBeAbPreS1和抗PreS1PreS2和抗PreS2HBVDNA 50 医药课件交流 HBsAg和HBsAb HBsAg在感染HBV后1 2个月后出现于血清 持续数周 数月 数年 乃至长期存在 体液与分泌物中亦可有阳性见于 乙肝潜伏期或急性期 慢性携带者 慢性肝炎 肝硬化 肝癌HBsAb为保护性抗体 表明对HBV有一定免疫力 一般在HBsAg转阴后出现 是疾病恢复的开始阳性表示 感染过HBV 现已恢复 接种过乙肝疫苗 仅单项阳性 接受过免疫球蛋白或输血而被动获得 51 医药课件交流 HBcAb 不具保护性HBcAbIgM是感染HB