KDOQI钙磷长沙医学PPT.ppt

慢性肾脏病患者骨代谢及其疾病的治疗指南 1 医药交流PPT 2 医药交流PPT 十六大项111项建议其中1 3有循证依据 指南包含 3 医药交流PPT 前言 钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰竭 CRF 病人的重要并发症之一 大量的证据表明 CRF时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与患者的发病率及死亡率相关 4 医药交流PPT 前言 未达到K DOQI指南要求的CKD5期患者比例 8615例 YoungE etal NephrolDialTransplant2003 5 医药交流PPT 内容 骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K DOQI指南简介 6 医药交流PPT 慢性肾脏病特别是当GFR 60ml min 1 73m2的患者都应该进行血钙 磷和iPTH水平的检测 证据 美国NKF K DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标 7 医药交流PPT 血磷水平的目标值 CKD分期血磷目标值 mg dl 3及42 7 4 6 观点 GFR15 59 53 5 5 5 证据 GFR 15或透析 美国NKF K DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 8 医药交流PPT 血钙水平的目标值 分期目标值 3和4 GFR15 59 正常水平 证据 5正常水平 观点 GFR 15或透析 尽可能在正常水平的低限如8 4 9 5mg ml 2 1 2 37mmol L 注 血钙指校正后的总钙 低白蛋白血症病人需校正 公式 校正的钙 总钙 mg dl 0 8 4 血清白蛋白 g dl 9 医药交流PPT 血钙磷乘积目标值 血钙磷乘积应 55mg2 dl2 证据 最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积 10 医药交流PPT iPTH水平的目标值 CKD分期iPTH目标值检测频度 pg ml GFR30 59 35 70 观点 每年4 GFR15 29 70 110 观点 每 个月5 15或透析 150 300 证据 每个月 正常值 10 65pg ml 11 医药交流PPT 12 医药交流PPT 内容 骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K DOQI指南简介 13 医药交流PPT 高磷血症增加血透病人的死亡率 14 医药交流PPT 透析患者中磷的平衡 估计 Difference 1800mg week KidneyInt2005 67 s120 15 医药交流PPT 饮食中磷的摄入应该在800 1000mg d 根据饮食蛋白质需要量调整 CKD3 4期 如果血磷 4 6mg dl 1 49mmol l 观点 CKD5期 如果血磷 5 5mg dl 1 78mmol l 证据 开始饮食限磷后 应每月检测血磷 观点 血磷的控制 限制磷的摄入 16 医药交流PPT 血磷的控制 使用磷的结合剂 如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂 观点 无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂都能有效降低血磷 证据 含钙的磷结合剂含铝的磷结合剂含镁的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 17 医药交流PPT 血磷的控制 含钙的磷结合剂的应用 含钙的磷结合剂 碳酸钙 含钙40 醋酸钙 含钙25 葡萄糖酸钙 9 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg 每日总离子钙的摄入不要超过2000mg 观点 透析病人如果连续两次化验均有高血钙 校正的血钙 10 2mg dl 2 54mmol L 或血iPTH10 2mg dl 2 54mmol L 应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂 观点 18 医药交流PPT 血磷的控制 含铝的磷结合剂 如果病人血清磷水平持续 7 0mg dl 可以短期应用含铝的磷结合剂 周 然后换用其他类型制剂 观点 对这样的病人应考虑增加透析频率 证据 接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂 19 医药交流PPT 血磷的控制 含镁的磷结合剂 目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全性的远期研究 需降低透析液镁的浓度 只有当其他磷结合剂都无效且采取了适当预防措施的情况下 才可以考虑使用 20 医药交流PPT 是一种阳离子聚合体磷结合力非常强 2 5 2 7mmolPi g 碳酸钙为0 15 0 54mmolPi g 在胃肠道不吸收 由粪便排泄还能结合胆酸 产生降脂作用 盐酸聚丙烯胺 Sevelamer Renagel 血磷的控制 新型磷结合剂的应用1 21 医药交流PPT 优点 安全 有效抑制PTH避免高血钙降低血脂减少血管钙化 盐酸聚丙烯胺 Sevelamer Renagel 缺点 副作用 恶心7 腹泻4 消化不良5 费用昂贵需要大剂量代谢性酸中毒 22 医药交流PPT 碳酸镧 Fosrenol 镧是一种稀有元素人体吸收率极低 0 00089 从粪便排泄在消化道与磷结合 形成非水溶性磷酸镧动物研究显示碳酸镧对磷的结合率非常高 与Al OH 3相同 高于碳酸钙和Renalgel JSAN2003 血磷的控制 新型磷结合剂的应用2 23 医药交流PPT 优点 与碳酸钙相同 能有效降低血磷无高血钙副作用改善骨病耐受性好 缺点 缺乏长期安全性观察动物研究显示口服碳酸镧可导致肝 肺 肾组织中镧水平10倍增加 可能的毒性有待阐明 KI2005 碳酸镧 Fosrenol 24 医药交流PPT 血磷的控制 充分透析 血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平对磷结合剂不耐受 25 医药交流PPT 内容 骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K DOQI指南简介 26 医药交流PPT 调整血钙水平在目标值范围 如果校正的血钙低于正常值低限 8 4mg dl即2 1mmol L 并伴有以下情况时应给予治疗纠正低血钙有低钙的临床症状和体征 观点 或血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值 观点 治疗钙盐和 或口服活性维生素D 证据 27 医药交流PPT 调整血钙水平在目标值范围 CKD第5期病人 当校正的血清总钙水平 10 2mg dl 2 54mmol L 应对可能引起血钙升高的治疗进行调整 如果使用含钙的磷结合剂 其剂量应减少或改用不含钙镁铝的磷结合剂 观点 如果使用活性维生素D治疗 其剂量应该减少或停用直至校正的血钙水平回复至目标范围 观点 28 医药交流PPT 调整血钙水平在目标值范围 如果即使调整了活性维生素D的剂量和 或停用了含钙的磷结合剂仍有高钙血症 校正的血清总钙水平 10 2mg ml 2 54mmol L 应该使用低钙透析液透析 0 75 1 0mmol L 3 4周 观点 29 医药交流PPT 内容 骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K DOQI指南简介 30 医药交流PPT 活性维生素D的合理应用 适应症1 CKD3 4 5期的患者 血浆PTH超过相应的目标范围 3期 70pg ml 4期 110pg ml 5期 300pg ml 2 活性维生素D治疗前必须纠正钙 磷水平异常 使钙磷乘积 55mg2 dl2 非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者 31 医药交流PPT 活性维生素D的合理应用 小剂量持续疗法 适应症 轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段用法 0 25ug 每晚一次 口服剂量调整 降至目标范围 减少原剂量的25 50 甚至隔日服用 直至以最小剂量维持PTH在目标范围未达目标范围 增加原剂量的50 治疗4 8周后仍未下降或达到目标范围的 可试用大剂量间隙疗法 32 医药交流PPT 活性维生素D的合理应用 大剂量间隙疗法 冲击治疗 适应症 中重度继发性甲旁亢患者用法 iPTH300 600pg ml1 5 4ug w2 3次口服iPTH600 1000pg ml4 8ug w2 3次口服iPTH 1000pg ml8 12ug w2 3次口服剂量调整 治疗4 8周后 达到目标范围 剂量减少25 50 并根据PTH水平不断调整 最终选择最小剂量间断或持续给药未达目标范围 每周增加25 50 33 医药交流PPT 活性维生素D的合理应用 血钙磷及PTH的监测CKD3 4期 钙磷 最初治疗的3个月 每月一次 以后可改为每3月一次iPTH 最初治疗的半年内 每月一次 以后可改为每3月一次CKD5期 钙磷 最初治疗的1 3月内至少每2周测定一次 以后可改为每月1次iPTH 最初治疗的3个月 每月一次 最好2周 达到目标范围后 可每3个月测定一次 34 医药交流PPT 活性维生素D的合理应用 常见副作用 高钙血症 转移性钙化 可能导致低转运型骨病对策 严密监测钙磷及PTH1 若血磷升高 首先积极降磷2 若血钙 2 54mmol l 减少或停用含钙的磷结合剂 有条件的使用不含钙的磷结合剂严重高钙时应减量或停用活性维生素 可使用低钙透析液 35 医药交流PPT 内容 骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K DOQI指南简介 36 医药交流PPT 透析液钙浓度对血清离子钙的影响 KidneyInt 1993 43 630 640 37 医药交流PPT 透析液钙离子浓度 血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为1 25mmol L 观点 更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用 观点 38 医药交流PPT 内容 骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K DOQI指南简介 39 医药交流PPT 甲状旁腺切除术在CKD中的应用 对于伴有高钙 高磷血症 药物治疗无效的严重的甲状旁腺功能亢进 建议进行甲旁腺切除术 观点 甲旁腺切除可使严重的甲旁亢获得有效的治疗 证据 术后要注意血钙的监测 40 医药交流PPT 内容 骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K DOQI指南简介 41 医药交流PPT iPTH及血钙磷的监测 42 医药交流PPT iPTH的目标范围 43 医药交流PPT CKD儿童血钙 磷的目标范围 CKD1 4期 血磷 不低于年龄校正后的最低值 证据 不高于年龄校正后的最高值 观点 血钙 正常范围内CKD5期血磷 1 12岁 4 6mg dl 证据 青春期 3 5 5 5mg dl 证据 血钙 正常低限 如 8 8 9 7mg dl 44 医药交流PPT CKD儿童血钙磷乘积的目标范围 12岁 55mg2 dl2 观点 12岁 65mg2 dl2 观点 最好通过控制血磷的水平来达到上述靶目标 45 医药交流PPT 不同年龄CKD患儿血钙 磷的目标范围 46 医药交流PPT 饮食中磷的控制 iPTH超过靶目标时就需要饮食限磷 观点 血磷在目标范围内 100 DRI血磷高于目标范围 80 DRI加强监测CKD3 4期 至少每3月1次 观点 CKD5期 至少每月1次 观点 避免血磷过低 47 医药交流PPT 儿童磷摄入的DietaryReferenceIntake DRI 48 医药交流PPT 磷结合剂的使用 CKD2 4期通过饮食限磷后血磷高于目标范围时 观点