宫颈癌的防治优秀课件.ppt

人类乳头瘤病毒基因分型及在宫颈癌早期筛查中的应用 1 医药交流课件 前言 2008年10月6日上午11时30分左右 北京时间17时30分左右 瑞典卡罗林斯卡医学院宣布将2008年诺贝尔生理学或医学奖授予德国科学家哈拉尔德 楚尔 豪森和两位法国科学家弗朗索瓦丝 巴尔 西诺西和吕克 蒙塔尼 2 医药交流课件 豪森教授曾在海德堡的德国癌症研究中心担任了20年 至2003年 主任一职 他很早就意识到 一定的病毒可以引发癌症 在很长一段时间里 他的这一观点曾受到同行的冷嘲热讽 楚尔 豪森成功地从子宫颈癌样品中 分离出不同亚型的所谓人乳头状瘤病毒 HPV 3 医药交流课件 子宫颈癌是女性中第二常见的癌症 哈拉尔德 楚尔 豪森曾花了十年的时间来寻找不同的人类乳头状瘤病毒类型 这一工作由于这种病毒DNA只有部分进入基因组而变得很困难 他在宫颈癌切片发现了新的人类乳头状瘤病毒DNA 随后于1983年发现了可致癌的HPV16型病毒 他1984年从患宫颈癌的病人那里克隆了HPV16和18型病毒 在全世界各地百分之七十的宫颈癌切片中都发现了HPV16和18型病毒 基于楚尔 豪森的发现 使人类研制出了子宫颈癌疫苗 4 医药交流课件 当诺贝尔奖评审委员会给哈拉尔德 楚尔 豪森教授打来电话时 这位72岁的学者完全没有任何思想准备 他对获奖极感意外 在子宫 阴茎癌 口腔癌和其它癌症中也都发现了人类乳头状瘤病毒 99 7 被证实患宫颈癌的患者可以检到人类人类乳头状瘤病毒 每年有50万妇女患这种癌症 5 医药交流课件 港星梅艳芳 梅艳芳从4岁半登台表演 尽尝 歌女 的辛酸坎坷 到无人能及的百变歌后 风雨二十年屹然不倒 芳华绝代 宫颈癌夺走了她年轻的生命 享年40岁又有多少年轻貌美的女性 又有多少幸福家庭因宫颈癌而黯然神伤 悲痛欲绝 6 医药交流课件 双链DNA无包膜病毒环状DNA 约8Kb病毒颗粒直径为50 55nm 依靠宿主细胞进行复制 转录和翻译 广泛分布在高等脊椎动物有很高的种属特异性定向感染皮肤及粘膜的复层鳞状上皮 一 人乳头瘤病毒 HumanPapillomaviruses HPV 7 医药交流课件 型别与分布已发现100多种不同的亚型 其中超过40种可以感染人类的生殖器官 约30种与肿瘤有关 依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低可分1 低危型 宫颈上皮内低度病变 引起外生殖器湿疣等良性性病 HPV6 11 42等 2 高危型 宫颈上皮内高度病变 与宫颈癌的发生有关 HPV16 18 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66及68等 某些亚型有地理位置的差异 人乳头瘤病毒 HumanPapillomaviruses HPV 8 医药交流课件 人乳头瘤病毒HPV的基因结构按功能可分为早期区 E区 晚期区 L区 和非编码区 LCR 三个区域E区分为E1 E7开放阅读框架 主要编码与病毒复制 转录 调控和细胞转化有关的蛋白 HPV无E3 L区分L1和L2 分别编码主要衣壳蛋白和次要衣壳蛋白LCR是E区与L区间 6 4 1 0Kb的DNA片段 可负责转录和复制的调控 HPV的基因结构 9 医药交流课件 HPV基因结构模式图 10 医药交流课件 宫颈癌的病因学研究进展 早在十九世纪四十年代 一位意大利医生RegoniStern最早提出结婚与否与宫颈癌的发生可能有关 1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头状瘤病毒 Humanpapillomavirus HPV 颗粒 至89年左右 约翰 霍普金斯大学教授KeertiShah证实子宫颈癌与HPV感染有直接关系 1995年世界卫生组织国际癌症研究所 IARC 专题讨论会认为 HPV感染是宫颈癌发生的主要病因 HPV与宫颈癌 11 医药交流课件 HPV感染途径及危险因素 感染途径 主要为性传播和直接皮肤接触特别案例 母亲分娩过程中传播至婴儿的口腔危险因素 1 年龄因素 30岁以后HPV感染率下降 但危险性提高 2 性行为的影响 初次性交年龄越小 性伴侣数量越多 感染率越高 3 避孕方法 尚无一致意见 4 免疫抑制状态使HPV感染的危险性增加 如HIV感染后 肾移植等 12 医药交流课件 HPV与宫颈癌 HPV与宫颈癌的发生有97 5 以上的相关性高危型HPV的持续性感染 是女性宫颈癌发生的主要原因 潜伏期在1 5到5年左右宫颈病变CIN3组织切片中HPV的检出率为99 7 目前已经确定高危型HPV的持续性感染是宫颈癌患病的关键病因 13 医药交流课件 HPV的致癌机理 HPVE6蛋白间接抑制p53活性HPVE7蛋白与RB蛋白结合 RB蛋白不能抑制E2F的转录而使细胞分裂增殖HPV16 E5通过作用CDK抑制剂p27调节表皮生长因子受体信号转导途径 14 医药交流课件 特点快速诊断HPV的感染 并鉴定HPV亚型可用于临床诊断和女性常规体检技术先进性应用PCR技术和膜杂交技术可同时检测18种高危型和5种低危型HPV目前国内同类产品中分析检测通量最大 人乳头瘤病毒基因分型检测 HPV33 35 HPV16 43 15 医药交流课件 Primerup Primerdown HPV16 HPV58 HPV16 43 HPV18 HPV分型检测基因芯片设计原理 16 医药交流课件 基因芯片检测阅读系统直接输出的检测报告单 17 医药交流课件 HPV在欧洲的常见分型和感染率 最常见的低危型 HPV6 11 最常见的高危型 HPV16 18 31 33 45 58 宫颈癌患者中高危型HPV感染率 欧州2000年资料 18 医药交流课件 深圳不同HPV亚型的检出频率统计 WHO项目 注 1 本表统计样本数为1153例 其中阳性样本数为119例 由于检测样本中存在复合感染 故亚型的检出频率 该亚型的检出次数 所有亚型的检出次数 100 所有亚型检出次数为226 2 本表统计数据由WHO深圳项目提供 HPV分型基因检测试剂由亚能生物技术 深圳 有限公司提供 19 医药交流课件 浙江12000例HPV检测初步结果 分型情况 16型占26 左右 其他依次为58 33 52 45 18 与其他地区的统计有明显差异 高危人群阳性率在30 左右 普通人群在11 左右 温州地区丽水地区阳性率明显高于省内其他地区 进一步的研究正在进行中 20 医药交流课件 国内对不同亚型感染致病性研究近况 北京大学第一临床医院赵健等对1715例患者研究表明 在高危型中 致癌性最强的是16型 其次是33和31型 十五攻关资助项目 在北京中日友好医院进行的591例研究中 发现多重感染患者发生宫颈癌的危险性明显高于单一感染者 对放疗敏感性差 无进展生存期和带瘤生存期比单一感染者明显缩短 21 医药交流课件 样本采集 HPV的临床样本主要是用宫颈脱落细胞采集器于宫颈口取表皮脱落细胞采样前 先用棉拭子将宫颈口过多的分泌物擦去 更换采集器 紧贴宫颈口旋转4 5周以保证获得更多的上皮细胞样品 将取样后的采样器放入洗脱管中 采集的样本在室温放置不超过4小时 4 保存不超过24小时 20 保存不超过3个月 样本应避免反复冻融 22 医药交流课件 二 宫颈癌 是最常见的妇科恶性肿瘤是危及妇女生命健康的第二大杀手 仅次于乳腺癌全世界每年新增病例数为46万人其中我国新增病例数为13万人 接近全球总数的1 3 且多为中晚期我国每年约有5 3万女性死于宫颈癌 23 医药交流课件 发病年龄特点 20 50岁宫颈癌高发50岁以后发病率下降20岁以前的宫颈浸润癌少见无性生活者年轻女性少见 24 医药交流课件 年轻化特点 发病年龄提前5年 30 35岁发病比例增多宫颈癌年龄主要在34 48岁 其中40岁以下者占33 3 40以上岁者占66 6 我们曾发现过年仅26岁的宫颈癌患者 25 医药交流课件 宫颈癌的早期筛查 26 医药交流课件 未见上皮内病变 鳞状上皮细胞异常 腺上皮细胞异常ASC AtypicalSquamousCells 非典型鳞状上皮细胞ASC US ASCofUndeterminedSignification 意义不明确的非典型鳞状上皮细胞ASC H ASCcannotexcludeHSIL 意义不明确的非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变L SIL Low gradeSquamousIntraepithelialLesion 低度鳞状上皮内病变 HPV感染 CINIH SIL High gradeSIL 高度鳞状上皮内病变 与CINII CINIII或原位癌含义一致SCC SquamousCellCarcinoma 鳞状细胞癌AGC AtypicalGlandularCells 非典型腺上皮细胞AIS AdenocarcinomaInSitu 腺原位癌ACA Adenocarcinoma 腺癌组织学检查的分类 CIN CervicalIntraepithelialNeoplasm 宫颈上皮内瘤变CINI 轻度不典型增生CINII 中度不典型增生CINIII 重度不典型增生 原位癌 2001年版TBS TheBethesdaSystem 报告分类中常见的细胞学诊断宫颈癌前病变的几个术语解释 27 医药交流课件 正常妇女 HPV暴露 主要是性传播感染几率 40 HPV 年龄 30岁 一过性 80 平均8个月 年龄 30岁 平均8 24个月 CINI 组织学 CINII III 组织学 无细胞学改变 HPV消除 子宫颈浸润癌 机体免疫机制辅助致癌因素 图HPV感染与宫颈病变的自然过程 潜伏感染期亚临床感染期临床症状期HPV相关肿瘤期 8 10年 28 医药交流课件 临床提示 从HPV的持续感染到一般的宫颈癌前病变并最终发展为宫颈癌大约需要8 10年 因此 必须采取适当的预防和筛查措施 才能够阻止宫颈癌的发生并有望最终消灭宫颈癌 在现代医学技术的支持下 妇科医生应该大有作为 筛查是早诊早治关键 29 医药交流课件 备注 1 3年筛查间隔比较安全 随着筛查间隔的增加 风险大幅度增加 表 筛查间隔时间与阳性病变风险系数表 30 医药交流课件 表 不同的筛查频率 可以降低的宫颈癌的累积发病率 摘自 GoldieSJ etal 2001 13 筛查策略所应用方法包括 1 VIA检查 2 HPV检测 3 巴氏涂片 31 医药交流课件 筛查对象 三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女 起始年龄 经济发达地区 25 30岁 经济欠发达地区 35 40岁 高危人群起始年龄应相应提前 终止年龄 65岁以上危险性极低 筛查间隔 每年一次 若连续两次HPV和细胞学筛查均为正常 可延长筛查间隔时间至5 8年 发达国家 16 68岁 HPV TCT 间隔3 5年 中国癌症研究基金会 CCRF 宫颈癌筛查及早诊早治指南 32 医药交流课件 中国癌症研究基金会 CCRF 宫颈癌筛查及早诊早治指南 筛查方案 基本方案 肉眼观察 冰醋酸试验 碘液试验 农村普查 一般方案 HPV papsmear检测 二级及以上医院 最佳方案 HPV TCT检测 发达地区 检查后随访对象 细胞学低度病变 CINI以上者 特殊职业 妇女人群 年龄 30岁以上的高危HPV感染者 每年定期随访检查 注意事项 1 月经来潮后10 18天为最佳检查时间2 检查前48h内不要做阴道冲洗 不用使用阴道内用药物3 检查前48h内不要行性生活 33 医药交流课件 34 医药交流课件 宫颈癌的常规临床检测方法 临床检查 如肉眼观察 阴道镜等操作简便 但准确率和特异性有待提高 50 70 细胞学检测 观察宫颈上皮细胞的变异 常见方法有 巴氏涂片 LCT TCT等 70 以上 1 长期宫颈糜烂可导致宫颈上皮细胞形态变异 但非HPV引起的细胞形态异常与宫颈癌病变没有直接联系 2 在感染早期 细胞往往不会出现形态变化 但此时HPV对细胞内遗传物质的损伤可能已经产生 病毒学检测 HPVDNA检测 PCR方法 常见方法有 基因芯片分型检测 HC 2 荧光PCR等特异性强 灵敏度高 操作简便快捷 98 35 医药交流课件 宫颈分泌物HPV结果 注 亚能和凯普均以13种高危型别统计若以23种型别计算 亚能HPV阳性129例 阳性率为11 3 共剔除18例13种型别以外的型别 36 医药交流课件 一 宫颈病变的筛查1 HPV检测的最大优势之一在于发现高危型HPV阳性而细胞学涂片正常的妇女 因为这一人群中10 会在四年内发展成CIN 2 筛查并浓缩高风险人群 便于进行有效监控 早期发现宫颈癌 3 HPV检测的阴性预测值为99 可将筛查间隔延长至3年一次 大大地降低了检查成本 敏感性 88 100 特异性 98 阴性预测值 几乎100 三 HPV检测的临床意义 37 医药交流课件 表HPV型别与宫颈病变 38 医药交流课件 图 德 法 英三个国家研究数据总概 HPV 是宫颈病变的重要依据 持续的HPV感染是CINII CINIII的重要条件 相对于TCT检测 HPV检测敏感度更高 更有临床意义 在欧洲已经作为首选筛查方法 39 医药交流课件 GC HPV与TCT的差异 40 医药交流课件 二 HPV检查提供了CIN治疗后随诊手段 1 可预测病变恶化或术后复发的风险 有效指导术后追踪 2 术后6个月 12个月检测HPV阴性 提示病灶切除干净 可最大限度减少病人的焦虑 3 若术后HPV检测阳性 提示有残留病灶及有复发的可能 CIN患者 成功治疗率达90 95 复发率10 但比正常人发生浸润癌的几率仍高4 5倍 危险期 8年左右 41 医药交流课件 病变 进展 恶化 持续 稳定 消退 逆转 CIN级别发展为CC的风险评估 说明 CIN级别越高 其消退和逆转的机会越小 各型CIN 和宫颈癌中高危型HPV感染率达98 以 42 医药交流课件 对高危病人的预防措施 对于高危病人应检测人乳头瘤病毒 HPV 特别应重视是高危型HPV合并感染者应进一步行阴道镜检查 活检若无异常加强随访有异常应行宫颈锥切或者LEEP 术后加强随访 4 6月行TCT 43 医药交流课件 宫颈病变的治疗 治病 即 治毒 郎景和教授语录 44 医药交流课件 一 物理治疗 电凝 冷冻 微波 激光等 二 手术治疗 LEEP 子宫颈锥切术等 三 药物治疗 抗生素 干扰素 HPV疫苗 预防型和治疗型 药物 45 医药交流课件 子宫颈筛查经过的处理原则 慢性宫颈炎 物理治疗 激光 电烙 微波 冷冻子宫颈CIN的处理CIN 物理治疗 激光 微波等CIN Leep治疗 CIN 一般情况下会诊断为CIN 不再可能采用物理治疗手段当排除了CIS 腺原位癌 治疗可行Leep治疗已确诊为CIS或更严重 目前不可能采用Leep治疗 而可能冷刀锥切若已完成生育者 一经诊断为CIS 应接受全子宫切除手术 46 医药交流课件 HPV检测后处理原则 综合 对可疑病例进行HPV检查 阴性 进行常规治疗 针对症状体症进行治疗 阳性 HPV结果阳性而未做细胞学检查必须进行TCT检查 47 医药交流课件 HPV检测后处理原则 HPV阳性而TCT阴性 1 年龄30岁且高危型阳性 必须进行阴道镜检查 活检 同时进行物理和药物治疗 包括症状体症不明显者 并在治疗后复查疗效 48 医药交流课件 HPV检测后处理原则 HPV和TCT同时阳性 1 必须进行阴道镜检查 活检 进行物理或手术治疗 同时进行药物治疗 并在治疗后进行复查 2 处理时在参考TCT结果的处理原则基础上 应该更加严格和慎重 特别是对HPV多重感染同时合并有TCT结果阳性患者 因为这些患者发展成宫颈癌的风险极高 49 医药交流课件 50 医药交流课件 51 医药交流课件 52 医药交流课件 关于纳可佳治疗HPV感染的情况 红色诺卡氏菌细胞壁骨架制剂由沈阳胜宝康生物制药有限公司研制 生产 商品名 纳可佳 可有效治疗HPV感染和宫颈癌前病变 其药效机理已经过基础药效实验证实和批量临床病例验证 目前 该新药已向国家药监局申报三期临床试验 纳可佳的新疗法为世界上治疗HPV感染和宫颈癌前病变 更好的防治宫颈癌探索出一条新路 53 医药交流课件 纳可佳是国家二类生物新药 属于非特异性免疫调节剂 商品名 纳可佳通用名 外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架国家批准文号是 国药准字S20030009临床主治HPV感染引起的宫颈糜烂 合并宫颈病变的宫颈糜烂等各型宫颈糜烂 54 医药交流课件 纳可佳适宜治疗人群是 持续HPV感染者30岁以上HPV感染者反复发生HPV感染者宫颈癌前低度病变患者宫颈上皮细胞不典型患者以及还可以为非危险人群的HPV感染者进行预防治疗 对宫颈癌高度病变患者进行配合治疗 55 医药交流课件 纳可佳的上药方法 1 宫颈贴附上药法这种上法是纳可佳使用中常规上药方法 通常的宫颈病症均可使用 就是将浸纳可佳药液棉球紧紧贴附在宫颈创面处 2 宫颈口干粉上药法在临床治疗宫颈糜烂过程中 一些医生发现对于较重的宫颈糜烂病人或者宫颈创面痊愈较慢者 用纳可佳冻干粉 直接在宫颈口上药效果良好 因为这类病人大多宫颈移行带在宫颈口内外处 是病源所在 所以用纳可佳干粉在此上药疗效更佳 56 医药交流课件 3 宫颈管推注上药法对于移行带或病灶感染在宫颈口内的病人 仅在宫颈表面上药难以根本上治愈 所以针对这种病情 先用长棉签清洁下宫颈管 用1ml生理盐水稀释纳可佳药液 用长细注射器 不带针头 将1ml纳可佳药液缓慢推注到宫颈管内 然后再用带尾棉球贴附 对消除宫颈管内炎症效果良好 57 医药交流课件 4 宫颈活检创面上药法 在宫颈炎症检查中 一些可疑病变部位需活检确诊 活检进行后宫颈表面留下活检创面 对此完全可以使用纳可佳药液棉球贴附治疗 因为活检后将宫颈疑似病变组织取走 利于接续治疗 同时因活检又留下创面 纳可佳上药更直接 药液吸收好 利于纳可佳清除病变残余和消除HPV感染 58 医药交流课件 5 宫颈管诊刮后上药法对于一些高度怀疑宫颈口内有病变和重度感染的病人 医生往往采用宫颈诊刮方法收取宫颈管分泌物用于检测分析 所以宫颈管诊刮后 宫颈管内分泌物已清净 这时在宫颈管上药更利于纳可佳药效作用发挥 因此 可以在宫颈管诊刮后 采用宫颈管或宫颈口上药 利于治疗宫颈管内病变或感染 59 医药交流课件 6 宫颈术后创面上药法 对于宫颈癌前病变中CIN CIN 或HSIL的病人 临床通常会采用LEEP 冷刀锥切等手术治疗 这时为了帮助清理术后残余和清除HPV感染 可以使用纳可佳进行配合治疗 还可促进创面的修复 能加快上皮组织的愈合 利于清除病变残余和清除HPV感染 60 医药交流课件 7 纳可佳上药可用 加密加量 法 对于有些HPV感染较重者或宫颈癌前病变患者 在治疗初期第一周可采用1天上一次药的方法 还可以一次上2支药的方法 使得机体免疫系统快速激活 快速进入峰值状态 有利加快疗效进程 61 医药交流课件 纳可佳治疗疗程 1 轻中度HPV感染的疗程对于单型HPV感染 年龄较轻者 一个月一个疗程的治疗期 10次用药 第二个月上皮组织修复期 2个月为一个治疗周期 2 中重度HPV感染的疗程对于反复HPV感染或HPV持续感染者 二个月二个疗程的治疗期 第三个月为上皮组织恢复期 三个月为一个治疗周期 62 医药交流课件 3 轻中度宫颈癌前病变的疗程对于低度的宫颈癌前病变患者 需三个月三个疗程的治疗期 第四个月为宫颈上皮组织的恢复期 四个月为一个治疗周期 4 轻中度宫颈癌前病变伴有HPV感染的疗程对于低度宫颈癌前病变的同时又伴有高危型HPV感染者 可按三个月三个疗程治疗 第四个月修复 经检查未完全痊愈者可再增加一个疗程治疗 63 医药交流课件 纳可佳临床治疗的特点和注意事项 由于HPV感染的特点和纳可佳生物新药的特点具有良好的一一对应性 因此决定了纳可佳治疗HPV感染具有更好的针对性 所以纳可佳治疗方法的提出 丰富了目前临床治疗的方法 为病人和医生提供了更多的治疗选择 64 医药交流课件 总结 预防为主早期发现 早诊断 早治疗将宫颈癌消灭在萌芽状态之中 宫颈癌是唯一病因明确的癌症 唯一可以早期发现及预防的癌症 唯一可望消灭的癌症 65 医药交流课件 附 地中海贫血的基因检测 66 医药交流课件 1 地中海贫血 地中海贫血 简称 地贫 是由于 珠蛋白基因突变导致肽链表达失衡而产生的单基因遗传血液病 多由 珠蛋白基因的缺失突变所致 研究发现中国地区常见的3种 地贫主要由 SEA 3 7 4 2缺失引起 67 医药交流课件 地贫基因缺失示意图 a3 7 a4 2 SEA a2 a1 a2 a1 1 68 医药交流课件 aoThaltrait aa SEA Normal aa aa HbHdisease a3 7 SEA a4 2 SEA a thaltrait aa a3 7 aa a4 2 HbBart sHydrops SEA SEA 珠蛋白基因型 含缺失型 69 医药交流课件 地贫的基因型与表现型 1 正常 2 静止型 单一 基因缺失或丧失功能临床无任何症状 一般血液学检查无异样 仅平均红细胞体积 MCV 位于正常值下限 70 医药交流课件 HbHdisease 3 7 SEA 4 2 SEA oThaltrait SEA 4 血红蛋白H病 3个 基因缺失或丧失功能肝脾肿大 中度贫血 小细胞 低色素 HbH含量较高 易发生溶血 有些病例需不定期输血 症重者甚至需切除脾脏 3 标准型 2个 基因缺失或丧失功能临床无症状 血液学检查出现轻微贫血 红细胞大小不均一 平均红细胞体积 MCV 及平均血红蛋白含量 MCH 明显偏低 HbBart sHydrops SEA SEA 5 HbBart s水肿胎儿综合症 4个 基因缺失或丧失功能患胎于妊娠晚期或产后数小时内死亡 全身水肿 肝脾肿大 由于胎儿无法合成 亚基 脐血血红蛋白 HbBart s 4 含量高 71 医药交流课件 特点可同时检测 SEA 3 7 4 2等3种缺失型 地中海贫血 可检出无临床症状的静止型 地贫 3 7 4 2 地贫的临床诊断 婚前检查 产前检查及产前诊断 可广泛用于筛查 技术先进性比传统方法增加 3 7 4 2基因缺失型