肝功能衰竭的诊断和处理课件.ppt

肝功能衰竭的诊断和处理 1 医药课件交流 定义 肝功能衰竭 肝衰竭 肝细胞大量坏死出现严重肝功能损害和肝性脑病一组临床综合征 2 医药课件交流 肝衰竭的分类 急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性肝衰竭 3 医药课件交流 急性肝衰竭 起病4周内出现肝衰竭症状以肝性脑病为主要特征超急性肝衰竭 起病10天以内出现肝性脑病症状爆发性肝衰竭 起病10天 4周 4 医药课件交流 亚急性肝衰竭 起病4周 24周出现肝衰竭以腹水或肝性脑病为主要特征 5 医药课件交流 慢性肝衰竭 因各种原因所致的失代偿肝硬化有诱发因素预后相对较好 6 医药课件交流 肝衰竭的病因 7 医药课件交流 分型 急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎患者 8 医药课件交流 急性重型肝炎 原来无肝病患者突然发生大量肝细胞坏死 起病14天内 肝性脑病综合症凝血酶原时间延长 9 医药课件交流 亚急性重型肝炎 起病14天以上 6个月以内 凝血酶原时间延长出现肝性脑病黄疸明显上升可出现腹水或出血倾向可分为早 中 晚三期 10 医药课件交流 早期肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期出现中度肝性脑病晚期出现多器官多功能衰竭 如肝性脑病 脑水肿及肾功能不全 11 医药课件交流 慢性重型肝炎 病人有慢性肝炎 肝硬化或HBV携带病史严重的肝功能不全 深度黄疸 凝血酶原时间延长 可以分为三期 早 中 晚期 12 医药课件交流 肝衰竭与重型肝炎 13 医药课件交流 25例存活的重型肝炎患者 1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎 在出院前接受第二次肝活检 结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的 重型肝炎的治疗有效显著 14 医药课件交流 爆发性肝衰竭的发病机制 宿主免疫反应发生异常病毒的毒力或病毒发生变异感染剂量较大 15 医药课件交流 一 与病原关系 甲肝乙肝 感染量 基因突变 16 医药课件交流 二 发病机制与免疫关系 体液免疫细胞免疫 17 医药课件交流 爆发性肝炎时 肝内浸润大量的CTL细胞 细胞毒性T细胞 能表达大量的Fas配体 与肝细胞膜上的Fas抗原结合 诱导细胞凋亡的发生 18 医药课件交流 肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关 19 医药课件交流 引起肝细胞坏死凋亡的主要机制 细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生 使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调 钙离子失衡导致内质网氧化应激 线粒体功能障碍 20 医药课件交流 Fas抗原的表达与病毒性肝炎的肝细胞损伤密切相关且Fas抗原的表达程度与肝脏的炎症程度一致 Fas表达可被炎症刺激如内毒素血症 TNF等炎症诱导而上调 21 医药课件交流 内毒素血症的主要作用肝衰时 肠道是各种病理情况下败血症的源泉 易位的细菌 内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应 22 医药课件交流 内毒素吸收异常与下列因素有关 1 肠道微生物易位 病理情况下 肠道细菌可穿过上皮屏障 进入肠系膜淋巴结和其他远处器官 这一过程称细菌易位 细菌 真菌等些病毒以及内毒素均可易位 即微生物易位 23 医药课件交流 2 肠道粘膜屏障损害 肠粘膜淤血 水肿 粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关 肠道菌群失调 24 医药课件交流 内毒素损害肝脏机制 多因素及各种病理生理过程 1 肝微循环障碍 表现肝脏出血性坏死 2 肝细胞毒性作用 3 肝实质细胞及其介质作用 25 医药课件交流 1 巨噬细胞及其介质 枯否氏细胞有双重作用 一方面清除内毒素功能 另一方面又可激活KLPS 通过各种途径引起肝细胞损害 2 肝窦内皮细胞及其介质 26 医药课件交流 Fas表达过分引起的人类肝病 爆发性肝衰竭酒精性肝炎乙型肝炎戊型肝炎Wilson s病原发性胆汁性肝硬化 27 医药课件交流 二 其他 网状上皮细胞在免疫调节 免疫应答中的作用细胞因子的作用 IL1 TNF IL6 28 医药课件交流 多器官衰竭的基础及其发病机制 29 医药课件交流 基本临床表现 肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调临床综合症 意识障碍 行为异常 昏迷 30 医药课件交流 肝性脑病新分类法 31 医药课件交流 肝性脑病多因素发病机制 内源性神经毒素高血氨与下列因素有关肝性脑病的程度脑中谷氨酰胺水平增加谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿 脑水肿和脑疝形成慢性肝衰竭中星状细胞是 型Alzheimer改变 32 医药课件交流 肝性脑病多因素发病机制 除氨以外的其他神经毒素硫醇酚短链 中链脂肪酸肝性脑病时 血脑屏障通透性增加可导致脑水肿假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体 33 医药课件交流 轻微肝性脑病 无明显的临床上脑功能不全表现心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷注意力不集中和运动异常是常见的表现睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现较强烈的活动 如驾车可受影响 34 医药课件交流 诊断轻微肝性脑病的必要性 对病人的生活有重要意义是做出治疗决定的基础可判断预后安全性 特别是关于驾车 35 医药课件交流 肝性脑病的诊断 轻微肝性脑病无临床症状 须要用神经心理测试有许多功能检查 如视觉定位 数字连接AB EEG和影像学 36 医药课件交流 肝性脑病的治疗方案 治疗目的提供支持治疗确定和去除诱因从肠道中减少氨的形成评估长期治疗须要的可能性如肝移植 37 医药课件交流 肝性脑病 脑水肿的处理 肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒 38 医药课件交流 肝性脑病时 神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变 细胞外的谷氨酸盐浓度增高 突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少 星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少 39 医药课件交流 脑水肿 缺氧 毒素 脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿产生脑水肿则易导致脑疝 40 医药课件交流 脑水肿的分类 细胞毒性脑水肿血管源性脑水肿混合性脑水肿渗透性脑水肿间质性脑水肿流体静力压性脑水肿 41 医药课件交流 脑水肿防治脱水剂 25 山梨醇20 甘露醇每次250ml快速加压静滴于20 30min滴完 每4 6小时1次 42 医药课件交流 凝血障碍 凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少 因子 因子 和 因子 等 抗凝血物质合成减少抗凝血酶 AT 蛋白C等 43 医药课件交流 凝血障碍 凝血因子和抗凝因子消耗增多 纤溶 原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常 44 医药课件交流 出血的防治 凝血因子的补充 新鲜血浆 增强患者的免疫调控能力补充多种凝血因子 特别是 因子 补充血容量 减轻血液粘稠度 改善微循环补充白蛋白 提高血浆渗透压 减少脑水肿 消除腹水及水肿 45 医药课件交流 代谢紊乱和肾功能损害 低血糖低磷血症代谢性酸中毒低钠低钾 46 医药课件交流 肾脏并发症 肝肾综合症 临床实验室及形态学上都无肾脏病表现 少尿 24小时尿量 400 500ml无尿 24小时尿量 40 50ml 47 医药课件交流 肝肾综合症 48 医药课件交流 肝肾综合症的处理 严格控制摄入量不用对肝肾功能损害的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物 因它引起肾血管内血栓形成而凝血 使尿量减少 49 医药课件交流 肝肾综合症的处理 利尿剂的应用 速尿 安替舒通多巴胺有扩张肾血管 改善肾血流量的作用654 2有改善微循环的作用 50 医药课件交流 肝肾综合症的处理 透析治疗 无效造成严重高血压 感染及出血 但可延长存活时间 对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想 支持病人度过HRS 等待肝移植 51 医药课件交流 感染 原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和胆道感染真菌感染 52 医药课件交流 心脏呼吸并发症 心脏本身的变化心律紊乱心脏扩大心源性低血压血流动力学的改变全身血管扩张末梢血管阻力降低低血压 53 医药课件交流 肝肺综合症 表现气促 紫绀 呼吸困难肝脏病基础无心肺疾患 胸片X线摄片正常 严重低氧血症 动脉血氧合功能障碍 ARDS 54 医药课件交流 多器官衰竭综合症 肝衰竭时机体自身防御机制紊乱全身炎症反应综合症多器官功能障碍综合症 MODS 多器官功能衰竭 MOF 55 医药课件交流 肝衰竭治疗 内科综合治疗人工肝支持系统肝移植 56 医药课件交流 内科综合治疗 绝对卧床休息足够维生素维持水和电解质平衡阻止肝细胞坏死 促进肝细胞再生不用对肝肾有毒性的药物防治并发症的处理 肝性脑病 出血 感染 肝肾综合症等 补充白蛋白和新鲜血浆 57 医药课件交流 提高对全身炎症反应综合症 SIRS 的治疗认识 减少肠道内毒素的吸收乳果糖 乳梨醇 降低肠道PH 降低血氨 抑制革兰氏阴性菌生长 减少内毒素产生 轻泻可排出肠道内腐败物质 58 医药课件交流 提高对全身炎症反应综合症 SIRS 的治疗认识 减少肠道内毒素的吸收微生态制剂 纠正菌群失调 减少内毒素产生肠道内营养 保护肠粘膜正常结构和屏障功能 59 医药课件交流 提高对全身炎症反应综合症 SIRS 的治疗认识 提高机体的免疫功能胸腺素 1增强巨噬细胞 中性白细胞活性抑制内毒素引起细胞因子及链反应降低内毒素血症降低TNF IL 6 60 医药课件交流 菌毒并治 抗生素应用抗感染导致内毒素释放抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群 内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类 61 医药课件交流 多粘菌素B 抗内毒素作用对肾脏有毒性未能直接用于人体抗内毒素的治疗 62 医药课件交流 应用药物胶链技术 多粘菌素B与Dextran70连接可减轻毒性 而保留其内毒素中和能力需进一步验证 63 医药课件交流 内毒素抗体 内毒素抗体的临床应用和疗效 安全性有待进一步探讨 64 医药课件交流 细胞因子拮抗剂 可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体 目前正在研究中 65 医药课件交流 血液净化技术 血浆置换 PE 白蛋白与LPS亲和性高 可部分清除患者血浆的游离内毒素连续血液净化可去除血循环中的细胞因子PE CHDF 连续性血液滤过透析 治疗ALF肝性脑病的存活率可达55 66 医药课件交流 肝移植 55年至今已40余年国外 实验阶段 1955 1963年 试用阶段 1963 1967年 应用阶段 1967 1983年 发展阶段 1983年以后 67 医药课件交流 国内 掀起了高潮特点 1 疗效明显改善 长期存活率提高 1年存活率 50 2 指征发生变化 从肝癌变为终末期肝硬化 3 开展了新技术 背驮式 霹雳式 4静脉转流学新技术 及新免疫抑制剂的应用 5 手术后处理日趋完善 建立了相关的基础研究 68 医药课件交流 当前治疗须要达到的共识 抗病毒治疗拉米夫丁和乙肝免疫球蛋白 对预防肝移植后乙肝复发的作用 对60例 乙肝移植 平均随访15个月 未治疗的 乙肝复发13 4 应用治疗的 无1例复发 69 医药课件交流 当前治疗须要达到的共识 失代偿期肝硬化 终末期乙肝患者 有病毒明显复制拉米啶的治疗 合理应用 抗病毒药不能逆转肝脏结构可提高近期生存率 不能改变结局 如出现YMDD变异 使病情可能恶化 70 医药课件交流 膦甲酸 Foscarnet 静滴20mg kg h逐渐加到1 5 1 7mg kg h作用 1 抑制肝炎病毒DNA合成2 抑制T细胞B细胞的增殖作用 71 医药课件交流 苦参素注射剂 抗病毒作用抗自由基作用抗炎症抗纤维化HBeAg 28 63 44 4 HBV DNA 29 64 45 3 72 医药课件交流 关于激素的应用问题 SchiffE1999年第9版SherlockS2002年11版不主张在重型肝炎或慢乙肝加重时单用皮质激素 国内也有不同意见 但严格说来缺乏多中心随即双盲对照研究 73 医药课件交流 分组治疗情况 共分7组 综合疗法1组 胸腺肽 肝病用复方氨基酸 血制品 综合疗法2组 胰高血糖素 胰岛素 肝病用复方氨基酸 血制品 人肽肝细胞 FLC 组肝细胞生长素 HGF