急性肾功衰竭课件

急性肾功衰竭 1 医药交流课件 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 是指由各种原因引起的急性肾功能损害 及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质 酸碱平衡失调等一系列病理生理改变 是临床常见而严重的病征之一 还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征 MODS 2 急性肾功能衰竭 ARF 肾小球滤过功能短时间内迅速下降 Ccr低于正常的50 血BUN 肌酐迅速升高 或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15 当前ARF死亡率仍高达50 70 早期诊断 及时治疗是决定预后的关键 3 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF 概念各种原因 肾泌尿功能急剧 内环境严重紊乱 4 ARF的发生率 普通住院 3 5 ICU 30 HouSHetal AmJMed 1983 74 243 5 ARF的几个特点 肾脏 完全恢复功能高并发症高的死亡率 mortality 合并其它脏器损害 6 急性肾功能衰竭 病理生理 肾小球的滤过功能肾小管的重吸收与分泌功能肾脏调节内环境恒定功能障碍体内代谢产物积聚水电解质酸碱平衡不能维持 7 尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现 成人24小时尿量少于400ml称为少尿 oliguria 尿量不足100ml称为无尿 anuria 当24小时尿量低于500m1时 即使最大渗透量 压 达1000mmol L 仍不足以维持溶质的平衡 而会出现不同程度的氮质血症 8 发病机制 肾缺血当肾血流量减少时 肾灌注压力下降 肾小球滤过率 GFR 下降 肾灌注压力不足是ARF的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死肾小管内液返漏和肾小管堵塞 是ARF持续存在的主要因素肾小管机械性堵塞急性肾衰竭持续存在的主要因素 9 加重因素 老人高血压肾硬化糖尿病肾病药物 NSAID ACEI 10 ARF发病机制 肾小球 肾内血流动力学变化 GFR下降肾血流量减少肾内血液重新分布 入球小动脉收缩 肾血管阻力上升RAS系统被激活前列腺素拮抗物增加内皮素及其他缩血管物质释放增加一氧化氮释放受损RBC在髓质外微循环被吞噬 RBC淤积肾缺血致细胞内钙离子集聚 细胞死亡髓质缺血 髓袢升枝粗段损伤 小管液浓度升高 致密斑近球细胞分泌肾素增加 小球血管收缩 GFR下降 11 GFR 12 GFR 肾血流减少 肾灌流压 肾血管收缩 血压 CA RAS PGE2 肾缺血 肾再灌注损伤 13 肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏 ARF发病机制 肾小管 14 发病机制肾血流减少肾小管阻塞 管内压 有效滤过压 GFR 球囊压 15 16 原尿返流 间质水肿 压迫肾小管和毛细血管 GFR 少尿无尿 17 发病机制 缺血 再灌注损伤实质细胞的直接损伤 血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放 使肾实质损害加重 其他如蛋白水解酶 血管活性物质 内皮素 血小板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致 18 医源性急性肾功能衰竭 Hospital acquiredARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等 19 病因与分类 肾前性肾血液灌注压力不足 不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿 早期阶段属于功能性改变 肾本身尚无结构损害肾后性双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降 早期解除梗阻后肾功可恢复正常肾性各种原因引起的肾实质性急性损害 急性肾小管坏死是其主要形式 约占3 4 肾缺血和中毒是其主要病变 20 21 原因与分类肾前性ARF 原因 有效循环血量减少 特点 无肾实质损害为功能性肾衰 尿量减少 尿钠40 去处病因 肾功能迅速恢复 22 23 肾前性ARF病因 血管内血容量减少 低心输出量性心脏疾病 全身血管阻力下降 严重肾血管收缩 24 肾前性ARF病因 血管内血容量减少出血细胞外液消耗胃肠道丢失 肠道减压 呕吐 腹泻 肠瘘引流肾脏丢失 利尿剂 渗透性利尿剂 原发性肾上腺皮质功能不全皮肤丢失 烧伤细胞外液容量分离 烧伤 挤压伤 腹膜炎 胰腺炎 麻痹性肠梗阻 低血浆蛋白 严重肝病致门脉高压 25 肾前性ARF病因 低心输出量性心脏疾病心功能不全 心梗 缺血 心肌病 高血压 瓣膜疾病 肺心病 心律失常心包填塞 26 肾前性ARF病因 全身血管阻力下降败血症药物 降低后负荷药物 降血压药 27 严重肾血管收缩药物 NSAIDs 环胞菌素 二性霉素B败血症肝肾综合征应激状态 全麻 手术 肾前性ARF病因 28 肾后性ARF病因 肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术 膀胱前列腺增生 肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎 29 发病机制 尿路阻塞 肾小球囊内压 肾小球有效滤过压 GRF 少尿无尿内环境紊乱 30 原因与分类肾前性ARF肾后性ARF肾性ARF 特点 有肾实质损害 器质性 常有急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis ANT 少尿型多见 尿比重低 低渗尿 等渗尿 尿钠 40mmol L 尿肌酐 血肌酐 20 祛除病因 肾功能不能迅速恢复 31 原因 1 急性肾小管坏死急性肾缺血急性肾中毒2 急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎急性间质性肾炎急性肾血管病 肾性ARF 3 血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管 32 肾性ARF病因 闭塞性肾血管疾病动脉粥样硬化栓塞性 血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓肾小球及小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病 间质疾病急性间质性肾炎感染 过敏 药物小管疾病急性肾小管坏死缺血肾毒性抗菌素 抗肿瘤药物环胞菌素 NSAIDs 造影剂色素尿肌红蛋白尿 血红蛋白尿急性小管内梗阻结晶 尿酸 MTX 磺胺管型 多发性骨髓瘤 33 肾毒性急性肾功能衰竭 高渗透压状态 右旋糖 甘露醇肾前状态 利尿剂 白细胞介素 CEIs 抗高血压药小管毒性直接毒性氨基甙类药 顺铂 万古霉素 膦甲酸钠 戊烷咪 造影剂 二性霉素 重金属小管肿胀免疫球蛋白 右旋糖 麦芽糖 蔗糖 甘露醇内皮细胞损伤 环胞霉素 丝裂霉素 可卡因 雌激素 奎尼丁 34 肾毒性急性肾功能衰竭 血管反应性改变入球小动脉收缩 NSAIDs 造影剂 二性霉素出球小动脉扩张 ACEIs 血管紧张素II受体阻断剂结晶尿 磺胺嘧啶 MTX 氨苯喋啶 乙烯乙二醇 蛋白酶抑制剂肾小球病 金 青霉氨 NSAIDs 其他间质性肾炎 多种病因色素尿肌红蛋白尿 多种病因血红蛋白尿 多种病因 35 导致ATN的内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿 溶血致血红蛋白尿 尿酸产生增加致高尿酸尿症 36 导致ATN内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿肌肉损伤 创伤 电击 低温 高温肌肉过度疲劳 癫痫 极度谵妄 锻炼肌肉缺血 长期压迫 如肿瘤 主要血管阻塞 如血栓 栓塞 分流 代谢紊乱 低钾 低磷 高或低镁 糖尿病酮中毒 高渗状态感染 流感 军团病 破伤风毒素 乙醇 蛇或昆虫咬伤 甲苯药物 苯丙胺 麦角胺二乙胺 海洛因免疫性疾病 多发性肌炎 皮肌炎遗传性疾病 缺乏肌磷酸化酶 磷酸果糖激酶等 37 导致ATN的内源性肾毒素 溶血致血红蛋白尿免疫性 输血反应感染和动物毒素 疟疾 蜘蛛或蛇咬伤药物和化学毒素 苯胺 三氢化砷 苯 甲酚 甘油 肼苯哒嗪 奎尼丁遗传性疾病 葡萄糖 6 磷酸酶缺乏 阵发性睡眠性血红蛋白尿机械性疾病 人工瓣膜 体外循环 微血管溶血性贫血 蒸馏水 38 导致ATN的内源性肾毒素 尿酸产生增加致高尿酸尿症原发性尿酸产生增加 次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症继发性尿酸产生增加 恶性肿瘤的治疗 淋巴细胞增生或骨髓增生 其他 骨髓瘤轻链 草酸盐 肿瘤产生的除尿酸以外的物质 39 内源性毒素 肌红蛋白尿与血浆中 球蛋白疏松结合后 因分子量小易被肾小球滤过 每克横纹肌含肌红蛋白4mg 血浆中肌红蛋白 1 5mg dl 产生肌红蛋白尿 形成管型堵塞肾小管并有肾毒性血红蛋白 40 临床表现血红蛋白ATN 溶血 血红蛋白尿 贫血 ARF 多尿 少尿 高分解型 K P UA升高肌红蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛 红肿或青紫肌红蛋白尿 酱油尿 潜血ARF多为少尿高分解型 K P UA升高 部分Ca下降血清肌酶升高 内源性毒素 41 色素尿 诊断病因酱油尿 潜血ARF K P UA升高结合珠蛋白下降 肌红蛋白尿治疗甘露醇冲击碱化尿液 PH7 0 8 0为宜纠正血容量不足及电解质紊乱ARF治疗病因治疗 42 ATN临床表现分期 少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢复期 43 ANT分期 发展期此期长短取决于不同的病因临床上可出现容量过多 电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征维持期每日尿量通常在50 400ml之间 平均为10 14天 其范围从几小时至几个月不等 也可无少尿可有进行性氮质血症恢复期尿量逐渐恢复正常 44 临床表现 一 少尿或无尿期一般为7 14天 有时可长达1个月 少尿期越长 病情越严重 是整个病程的主要阶段1 水电解质和酸碱平衡失调水中毒高钾血症高镁血症高磷血症和低钙血症低钠血症酸中毒 45 临床表现 2 代谢产物积聚蛋白代谢产物 含氮物质 不能经肾排泄 积聚于血中 称为氮质血症 临床表现为恶心 呕吐 头痛 烦躁 倦怠无力 意识模糊 甚至昏迷 可能合并心包炎 心肌病变 胸膜炎及肺炎等3 出血倾向由于血小板质量下降 多种凝血因子减少 毛细血管脆性增加 有出血倾向 常有皮下 口腔粘膜 牙龈及胃肠道出血 46 临床表现 二 多尿期当24小时尿量增加至400ml以上 即进人多尿期 尿量可达3000ml以上 历时14天 在开始的一周内 尿量虽有所增加 但血尿素氮 肌酐和血钾继续上升 仍属少尿期的继续 尿毒症症状并未改善 甚至有进一步恶化的可能 当肾功能逐渐恢复 尿量大幅度增加后 可出现低血钾 低血钠 低血钙 低血镁和脱水现象 此时仍处于氮质血症和水 电解质失衡状态 47 临床表现 三 非少尿型急性肾衰竭 每日尿量常超过800ml 但血肌酐呈进行性升高 与少尿型相比 其升高幅度低 严重的水 电解质和酸碱平衡紊乱 消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见 感染发生率亦较低 临床表现轻 进程缓慢 需要透析者少 预后相对为好 48 诊断 一 一 详细询问病史及体格检查 二 尿量及尿液检查每小时尿量尿液物理性状尿比重或尿渗透压尿常规 49 诊断 二 三 血液检查血常规检查嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈进行性升高 每日血尿素氮升高3 6 7 1mmol L 血肌酐升高44 2 88 4 mol L血清电解质测定 pH或血浆 HCO3 测定 50 诊断与鉴别诊断 51 病史肾前性 肾性 肾后性低血容量及其原因药物史发病前近况体检尿量及常规尿指数肾活检及其他必要的检查 52 ARF尿液诊断指数 肾前性 肾性 镜检尿比重渗透压 mosm kg H2O Na mmol L FENa UNa Pcr PNa Ucr 尿cr 血cr尿BUN 血BUN血BUN cr肾衰指数 UNa Ucr Pcr 透明管型 1 020 50030 8 20 1 颗粒管型 1 01040 11 53 发病过程与机能代谢变化少尿型ARF少尿期1 尿的变化 2 氮质血症血尿素氮 血肌酐 血尿酸 54 发病过程与机能代谢变化少尿型ARF少尿期1 尿的变化2 氮质血症 3 水中毒4 高钾血症5 高镁血症6 代谢性酸中毒 55 发病过程与机能代谢变化少尿型ARF少尿期多尿期 多尿的机制1 肾小球滤过逐渐恢复2 肾小管阻塞解除3 新生肾小管功能低4 渗透性利尿 56 发病过程与机能代谢变化少尿型ARF非少尿型ARF GFR和肾小管损害程度较轻病程较短症状较轻预后较好非少尿型与少尿型可相互转化 57 预防 一 注意高危因素严重创伤 较大的手术 全身性感染 持续性低血压以及肾毒性物质积极纠正水 电解质和酸碱平衡失调 及时正确的抗休克治疗 防止有效血容量不足 解除肾血管收缩 可避免肾性ARF发生对严重软组织挤压伤及误输异型血 在处理原发病同时 应用5 碳酸氢钠250ml碱化尿液 并应用甘露醇防止血红蛋白 肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞 58 预防 二 在进行影响肾血流的手术前 应扩充血容量 术中及术后应用甘露醇或速尿 以保护肾功能 可使少尿型ARF转变为非少尿型 多巴胺可使肾血管扩张 以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验 既能鉴别肾前性和肾性ARF 又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF 59 肾缺血 肾毒性 少尿性氮质血症 中心静脉压 正常 20 甘露醇 无反应 速尿240mg 4mg kg 低 低分子右旋糖苷500ml 30分钟 无效 有效 继续5 甘露醇维持尿量 有效 继续输液 无效 速尿480mg 有效 无效 按尿量调节剂量 维持尿量 按少尿型ARF处理 60 治疗 一 一 少尿期治疗限制水分和电解质维持营养供给热量预防和治疗高血钾纠正酸中毒严格控制感染血液净化血液透析 腹膜透析 超滤 61 肾前性ARF治疗策略 血管内血容量减少治疗目的 逆转造成肾灌注不足的原因输血 等渗盐水或其他等渗液葡萄糖 适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加 血管内血容量减少 需从细胞外液中排除盐和水 但由于血容量减少 有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的 在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下 达到盐和水的清除 如利尿 62 肾前性ARF 有效血容量减少心衰造成 需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂 如硝普钠 减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷 63 ATN确立诊断后的治疗 基本原则防止危及生命的并发症最大可能恢复肾功能治疗原发病纠正血容量 必要可用血管活性药物选择肾毒性最小 肾外并发症最少药物 注意调整剂量避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施每日监测血容量 营养代谢状态防止其他并发症 64 针对病因的治疗 缺血常见原因是血液循环衰竭 改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭多巴胺肾剂量 1 3 g kg min 已建立指南0 5 2 0mg输注6小时多巴胺副作用为心输出量减少 心悸 血管收缩 肠缺血多巴胺1 g kg min 速尿40 g h 在上述规定时间内 65 钙通道阻断剂 阻断肾脏内皮素 AII 去甲肾上腺素 精氨酸加压素缩血管作用刺激肾脏排尿排钾阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流 保护上皮细胞 66 动脉注射异博定 可改善肾功能供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生应用血管造影剂前预防性应用 对肾脏有保护作用 钙通道阻断剂 67 心房利钠肽 ANP 选择性减少入球小动脉阻力 增加出球小动脉阻力 球内压增高 GFR增加动物实验 可预防缺血性肾损伤近来报告 人类应用ANP可改善GFR 减少透析需求 68 速尿 动物试验证实可明显改善ARF时的GFR用量 200 400mg NS100ml 静点 4mg 分 总量 1g day作用时间开始时间 30 60分钟高峰时间 1 2小时维持时间 6 8小时适应症大剂量有肾毒性预防ARF发生使少尿型ARF变为非少尿型鉴别肾前与肾性ARF 69 甘露醇 mannitol 肾脏保护作用渗透性扩容 降低血粘稠度 预防髓质微循环中RBC聚集 保持和恢复RBF细胞外液扩容 预防内皮 小管上皮及间质水肿 肾小管阻力减轻利尿冲刷 预防和减轻肾小管内梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物质 70 甘露醇 mannitol 应用方法利尿 1 2g kg 20 溶液250ml静点 维持尿量30 50ml hr鉴别肾前性和肾性少尿 0 2g kg 20 溶液75 100ml 3 5分钟点完 用药后2 3小时 尿量 30 50ml hr 可重复一次预防ATN 20 溶液75 100ml 10分钟点完 必要时再给250ml 1小时滴完 尿量维持在50ml hr以上 继用5 静点 无效则停用 口服或保留灌肠 71 甘露醇 mannitol 副作用 甘露醇肾病原因剂量较大又没有利尿作用 堆积致肾小管上皮肿胀 空泡变性 小管闭塞 小动脉收缩 GFR下降诊断应用甘露醇过程中出现高渗透压 血渗透压 310mOsm kg H2O 渗透间隙 50mOsm kg H2O渗透间隙 测出的渗透压 计算出的渗透压 正常值0 10 计算的渗透压 2 Na BUN 血糖血甘露醇浓度 mg dl 渗透间隙 182 0 1甘露醇浓度1000mg dl 血管收缩 72 已经建立的缺血性ATN治疗 根据ATN病理生理选择药物治疗 近10年来有较密集的研究 但仍有很多的争议 ATN成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗 而不是单一治疗针对恢复肾血流动力学的治疗针对恢复肾小管完整性及功能 73 针对恢复肾血流动力学的治疗 肾剂量多巴胺和钙拮抗剂内皮素受体拮抗剂减少入球小动脉阻力的增加ATN病人血管内皮素水平增加用CyA或放射性造影剂后 ET 1受体拮抗剂的肾保护作用已证明 临床上正在进行前瞻 双盲研究 结果尚未出ANPATP Mg可改善血流动力学 实验证实ATP Mg对肾缺血不良的治疗作用 可改善血流动力学和细胞能量 以往报告输入ATP Mg40 50 mol kg 肾损伤后24小时 尚未见临床研究 74 袢利尿剂ICAM 1抗体ATN有多型核白细胞在实质的浸润 体外实验证实细胞粘附分子 ICAM 1 抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血ATN的发展 75 针对恢复肾小管完整性及功能 正常肾小管上皮细胞可表达 1 1 2 2 3 1 6 1整合素 肾小管上皮细胞通过 1整合素与基底膜连接 缺血性损伤时 1整合素重新分布 在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化 削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用 使细胞从基底膜上损伤脱落 脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞 RGD精氨酸 甘氨酸 天冬氨酸是 1整合素的基质受体外源性RGD肽可使实验动物 1整合素受体饱和 防止脱落细胞相互粘附 尿液中聚团细胞减少 减少肾小管梗阻 降低肾小管压力 76 针对恢复肾小管完整性及功能 NO产物的抑制剂近来实验证实 上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下 NO产物生成增加NO合成酶选择性抑制剂 L 精氨酸 的临床实验正在进行甲状腺素以往观察发现甲状腺素有利尿作用甲状腺素改善肾血流动力学 促有丝分裂和改善细胞代谢治疗ATN时 是否会导致甲亢应小心 77 肾小管上皮细胞损伤修复机制 肾小管上皮细胞表型转化存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期细胞增殖生长因子 EGF IGF 1 HGF 通过加速细胞周期进行 促进细胞增殖 加速ATN恢复细胞转化生长因子 HGF EGF TGF 在细胞外基质存在条件下可以促进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成生长因子作用肾脏是HGF IGF 1合成部位 缺血损伤后生长因子水平下降 78 ARF非透析疗法 饮食热量 30 35kCal kg d蛋白质 高生物效价 0 6g kg d维持水平衡少尿期严格控制入水量24小时补液量 显性失水 不显性失水 内生水不显性失水 每日呼吸400 500m皮肤 300 400ml内生水 食物氧化 蛋白0 43ml g 脂肪1 07ml g 糖0 55ml g临床判断体重增加 0 5kg d皮下水肿或脱水情况无失盐性低血钠非感染性的心率快 高血压 呼吸快X线肺淤血表现测中心静脉压及心脏内压力 79 ARF非透析治疗 防治高血钾10 葡萄糖酸钙10ml25 葡萄糖2