儿童社区获得性肺炎课件.pptx

社区获得性肺炎的临床问题 1 医学交流课件 呼吸道感染是儿童最常见的疾病 而肺炎是最严重的呼吸道感染 肺炎仍是目前我国年幼儿童住院和死亡的最重要原因之一 2 医学交流课件 CAP的定义如何诊断CAP如何治疗 3 医学交流课件 社区获得性肺炎 CAP是儿童期尤其是婴幼儿期常见的感染性疾病 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括了具有明确潜伏期的病原体 而在入院后潜伏期内发病的肺炎 与医院获得性肺炎相对而言 后者是指住院48小时后发生的肺炎 病情常更为复杂严重 治疗难度更大 4 医学交流课件 社区获得性肺炎 定义强调 1 CAP是肺实质和 或 肺间质的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状 并有胸片的异常改变 2 CAP是在院外发生的 又有与住院关联的时间概念 3 原本健康的儿童 是出于CAP病原学的评估 免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同 5 医学交流课件 CAP的临床特征 6 医学交流课件 如何诊断CAP 根据临床表现初步诊断 发热 咳嗽 气急 呼吸困难及肺部湿罗音等 根据胸部影像学检查结果可确诊 7 医学交流课件 临床征象的价值 8 医学交流课件 呼吸急促是肺炎的重要表现 正常呼吸频率气急 2月40 45 min 60 min 12月30 40 min 50 min 5岁25 30 min 40 min 5岁18 25 min 30 min 9 医学交流课件 10 医学交流课件 如何评估CAP 严重程度评估病原学评估基础疾病评估 11 医学交流课件 严重程度 世界卫生组织 WHO 推荐的简易方法2月龄 5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者 提示有低氧血症 为重度肺炎 如果出现中心性紫绀 严重呼吸窘迫 拒食或脱水征 意识障碍 嗜睡 昏迷 惊厥 之一表现者为极重度肺炎 12 医学交流课件 社区获得性肺炎患儿病情严重度评估 13 医学交流课件 病原学依据 根据发病年龄与季节临床表现特点实验室依据 血常规 CRP PCT 细菌 病毒 肺炎支原体特异性检查 14 医学交流课件 年龄是CAP病原学最好的提示 15 医学交流课件 CAP病原学诊断评估 病毒病原的重要性是小儿CAP病原学有别于成人的特点 是2 3岁以下婴幼儿CAP最常见病原单纯病毒感染占CAP病原14 35 病毒病原重要性随年龄增长而下降病毒病原在发达国家重要 与卫生保健水平有关 与SP Hib疫苗普及有关要警惕新病毒 变异病毒的作用 16 医学交流课件 CAP病原学诊断评估 常见的病毒呼吸道合胞病毒 RSV 是引起CAP的首位病毒 其次是副流感病毒 型 型 型 流感病毒A B型 其他腺病毒 鼻病毒 人类偏肺病毒 EB病毒等 肠道病毒如EV71等 新型冠状病毒 禽流感病毒如H7N9 H5N1 17 医学交流课件 CAP病原学诊断评估 细菌病原在发展中国家更是重要肺炎链球菌 SP 是最常见病原 流感嗜血杆菌 HI 卡他莫拉菌 MC 仍是常见病原 社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 CA MRSA 也是的重要病原之一 多发生在年幼儿 及肠杆菌科细菌和百日咳杆菌等 SP是各年龄段小儿CAP最常见病原菌 肠杆菌属 GBS SA主要为6个月以内小儿 HI好发于3个月 3岁 18 医学交流课件 CAP病原学诊断评估 非典型微生物也是小儿CAP的重要病原1 肺炎支原体 MP 肺炎衣原体 CP 沙眼衣原体 CT 嗜肺军团菌 LP 2 MP不仅是学龄期和学龄前期儿童常见病原 在1 3岁儿童中亦不少见3 CP多见5岁以上 CT是6个月以内 尤其3个月以内小儿肺炎的病原体之一4 LP是小儿重症肺炎独立病原或混合病原之一 19 医学交流课件 CAP病原学诊断评估 混合病原感染约占CAP的8 40 婴幼儿多为病毒 细菌 病毒 病毒混合感染年长儿多为细菌 非典型病原混合感染 常见细菌感染相关的病毒有RSV 流感病毒A型和鼻病毒等 尽管个别病毒性肺炎可以导致死亡 但大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎 最常见的是继发SP感染 其次是SA和HI感染要注意结核杆菌引起的肺部结核 20 医学交流课件 不同年龄段的CAP病原情况 21 医学交流课件 不同年龄段的CAP病原情况 22 医学交流课件 不同年龄段的CAP病原情况 23 医学交流课件 CAP常见的病原体 24 医学交流课件 临床征象对病原学的提示 25 医学交流课件 临床征象对病原学的提示 26 医学交流课件 临床征象对病原学的提示 27 医学交流课件 辅助检查 病原学检查原则拟诊细菌性CAP 病情严重或有并发症应常规做血培养有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道病毒临床怀疑MP感染者应进行MP检测有胸腔积液者应尽可能做涂片染色与细菌培养 气管插管患儿应常规取痰涂片染色 细菌培养及病毒检测重症CAP病因不明 治疗无效者可进行支气管镜下毛刷涂片 吸痰 肺泡灌洗液培养 必要时经皮肺穿刺 开胸肺活检 28 医学交流课件 基础疾病评估 高危因素 早产儿和低体重 出生时窒息和羊水吸入 营养不良 佝偻病 贫血 经常感冒或患肺炎 原有先心等心肺疾病 免疫缺陷病 遗传代谢病 肿瘤 血液系统疾病 泌尿系统慢性疾病等 长期使用激素或免疫抑制剂者 29 医学交流课件 如何治疗 1 原则2 病因治疗 抗菌药物 抗病毒药物 3 糖皮质激素的应用4 对症支持治疗 30 医学交流课件 原则 31 医学交流课件 抗菌药物的使用 病原治疗还是经验治疗病原学诊断多病原学联合检测 初始均为经验性 抗生素经验选用的依据文献资料的经验总结和推荐 可能的病原 严重度 病程 年龄 原先抗生素使用的情况 胸片特征以及当地细菌流行病学 而不是 习惯性 32 医学交流课件 CAP抗生素选择方案 轻症CAP可在门诊治疗 可口服抗菌药物 不强调联合治疗1 3月首选大环内酯类抗菌药物4月 5岁首选口服阿莫西林 80 90mg kg d 或阿莫西林 克拉维酸 7 1 头孢羟氨卞 头孢克洛 头孢丙烯 头孢地尼等 5岁 首选口服大环内酯类 克拉霉素 阿奇霉素多西环素或米诺环素 8岁 可联合阿莫西林 33 医学交流课件 CAP抗生素选择方案 重症CAP 胃肠外给药 阿莫西林 克拉维酸 5 1 或氨苄西林 舒巴坦 2 1 或阿莫西林 舒巴坦 2 1 头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟怀疑SA肺炎 选择苯唑西林或氯唑西林 万古霉素不首选考虑合并有MP肺炎或CP肺炎 大环内酯类联合头孢曲松 头孢噻肟 34 医学交流课件 抗菌药物的疗效评估 35 医学交流课件 抗生素疗程 一般用至热退且平稳 全身症状明显改善 呼吸道症状部分改善后3 5d 36 医学交流课件 病毒性肺炎的治疗 流感病毒奥斯他韦 扎那米韦和帕那米韦 金刚烷胺和金刚乙胺 RSV吸入利巴韦林治疗RSV所致CAP婴儿的有效性仍存在争议 考虑到气溶胶管理 该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题 不推荐用于抗RSV感染治疗 巨细胞病毒更昔洛韦 37 医学交流课件 糖皮质激素治疗 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征 更不能将糖皮质激素作为 退热剂 下列情况下可以短疗程 3 5d 使用糖皮质激素 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者 中毒症状明显的重症肺炎 例如合并缺氧中毒性脑病 休克 脓毒症者