踝管综合症的保守治疗医学PPT

踝管综合症的保守治疗 1 医药交流课件 2020 3 10Tuesday 踝管综合症 踝管综合症亦称为跗管综合症或跖管综合症 是指胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征 此病多发于青壮年 从事强体力劳动者或长跑运动员 2 2020 3 22 踝管亦称为跖管 位于足内踝之后下角 由后上向前下走行 踝管为距 跟骨和屈肌支持带构成的一个缺乏弹性的骨纤维管 它的浅面为屈肌支持带 即分裂韧带 深部为跟骨距骨和关节囊 管内有肌腱 神经和血管通过 屈肌支持带发出纤维隔达管底 将管分为四个隧道 由前向后依次为胫骨后肌腱 趾长屈肌腱 胫后神经和胫后动静脉 拇长屈肌腱 踝管是小腿后部与足底的通道 管内充以疏松结缔组织 小腿或足底的感染 可经踝管相互蔓延 3 2020 3 22 4 2020 3 22 5 2020 3 22 踝管管长2 2 5cm 屈肌支持带带宽约2 2 5cm 厚0 1cm 6 2020 3 22 7 2020 3 22 胫骨后肌 起 胫骨 腓骨和小腿骨间膜的后面 止 足舟骨及内侧 中间和外侧楔骨作用 使足跖屈和背伸趾长屈肌 起 胫骨体后面 止 第2 5趾的远节趾骨底作用 屈第2 5趾 并使足跖屈拇长屈肌腱 起 腓骨和小腿骨间膜的后面 止 拇趾远节趾骨底作用 屈拇趾 并使足跖屈 8 2020 3 22 9 2020 3 22 10 2020 3 22 股动脉的主要分支为股深动脉 营养大腿诸肌 股动脉移行至腘窝改为腘动脉 腘动脉在腘窝下角又分为胫前动脉 胫后动脉 胫前A主要营养小腿前肌群和足背结构 胫后A营养小腿后群 外侧群肌和足底结构 胫后神经为坐骨神经干的直接延续 伴胫后动脉下行 在屈肌支持带下面发出1 2个根支 穿过屈肌支持带 支配足内侧皮肤 胫后神经出踝后发出足底内侧神经和足底外侧神经 足底内侧神经主要支配内侧3个半足趾的感觉 外侧神经主要支配外侧1个半足趾的感觉 13 2020 3 22 1 先天性因素 外展肌肥大以及副外展肌 跟骨外翻畸形 扁平足等都可使跖管的实用容积减小 从而引起胫神经卡压 2 跟骨及踝部骨折 如复位不良 畸形愈合亦可使跖管容积减小 另外 跖管的基底部不光滑可产生压迫 摩擦而伤及胫神经 病因 14 2020 3 22 3 慢性损伤 从事强体力劳动者 长跑运动员以及踝关节频繁高强度跖屈背伸者 肌腱滑动增多 摩擦增强 可引起腱鞘炎 腱鞘充血水肿 加之屈肌支持带相应增厚 跖管伸缩性减小 其内压力增高 可压迫胫神经并影响其血供 产生神经功能障碍 另外 类风湿关节炎 老年骨关节病等患者皆可形成增生的骨赘 骨赘突入跖管亦可使胫神经受压 15 2020 3 22 4 跖管内部因素 腱鞘囊肿 脂肪瘤 曲张的静脉亦可引起胫神经卡压 5 其他 如甲状腺功能低下 妊娠 大隐静脉及小隐静脉曲张等 16 2020 3 22 发病机制 足外翻可牵拉支持带和跖外展肌使跖内侧神经 血管产生扭曲和卡压 容易出现神经受压症状 另外 踝关节背屈或跖屈时 屈肌支持带在跖管处起着约束作用 防止肌腱滑脱 如果足踝部活动骤然增加 肌腱滑动增多 摩擦增强 即可引起腱鞘炎 如足踝部活动继续增加 则腱鞘充血肿胀日益严重 屈肌支持带亦相应增厚 跖管伸缩性下降 因而跖管内压力增高 可挤压胫神经 影响其血供 使神经发生功能障碍 17 2020 3 22 症状 患者起病缓慢 多发于一侧 早期 足底 足跟部间歇性疼痛 紧缩 肿胀不适或麻木感 疼痛有时向小腿内侧放射 一般不会超过膝关节 有时沿足弓有抽搐 久站或行走后加重 有夜间痛醒病史 多数患者在脱鞋后能缓解 中期 疼痛常逐步加重 进一步可出现胫神经在足部的支配区感觉减退或消失 晚期 可出现足趾皮肤发亮 汗毛脱落 少汗等自主神经功能紊乱征象 甚至有足内在肌萎缩表现 18 2020 3 22 检查时两点间距离辨别力消失是早期诊断的重要依据 内踝后下方的Tinel征常为阳性 将足外翻外旋时可诱发疼痛 Tinel征阳性 是指叩击神经损伤或神经损害的部位或其远侧 出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感 代表神经再生的水平或神经损害的部位 19 2020 3 22 体征 放射痛 叩击或重压内踝下方的胫后神经可引起疼痛及麻木发作 20 2020 3 22 疼痛和麻木感 将足外翻或背屈 足底可有疼痛及麻木感 21 2020 3 22 触诊 内踝后方可触及条索肿块或结节 肌肉萎缩 可见拇展肌腱 小趾外展及等发生萎缩特殊检查 止血带试验阳性止血带试验 在小腿外侧扎止血带 充气后使压力维持在收缩压以下 阻止静脉回流 胫后神经支配区出现疼痛麻木为阳性 22 2020 3 22 辅助检查 EMG检查 可见足底内 外侧神经传导速度减慢 潜伏期延长及踝内侧神经或踝外侧神经所支配的足小跖肌震颤 X线检查 可发现及了解踝关节及跟骨骨折愈合情况 了解照成骨性压迫的原因 CT检查 双侧对比有助于发现跖管内的囊肿及肿瘤等 23 2020 3 22 踝管综合征的治疗 踝管综合征的治疗分为保守治疗和手术治疗两种 1 保守治疗 1 非甾体消炎止痛药 2 踝管内的激素注射 3 理疗 4 使用支具控制踝部畸形 5 针灸推拿等2 手术治疗 对保守治疗无效 神经卡压症状明显者 可做跖管切开减压术 手术除松解屈肌支持带外 还需松解足底内 外侧神经 松解至其进入神经孔处并将神经入口的纤维切开 24 2020 3 22 常用的保守治疗方法 手法治疗 推拿按摩 正骨疗法等 针灸治疗以及其它中医针灸衍生的针刺 松解治疗方法 拨松针 钩针 圆利针及套管针 等 踝管内的激素注射 局部封闭 神经阻滞治疗 物理疗法 如光热治疗 超声波法 中频电脉冲 体外冲击波等 中药外治法 包括中药熏蒸 中药离子导入 艾灸 腊疗等 25 2020 3 22 常用的保守治疗方法 小针刀松解术 银质针松解术 射频治疗 26 2020 3 22 推拿治疗 治则 活血化瘀 消肿止痛取穴 太溪 昆仑 承山 三阴交 内外膝眼 委中 阴陵泉等手法 滚法 揉法 搓法 拔伸法 推法等 27 2020 3 22 操作步骤 滚揉疏通经络 摩揉内踝3 5遍 再用滚法在患处往返治疗5 6min按揉通经止痛法 拇指按揉内踝 以深层有温热感为度摇晃拔伸松筋法 摇晃拔伸踝关节使之外翻背屈 拇指字踝管由远端向近端推捋数次 重复操作2 3遍点按穴位结束法 点按上述穴位各3 5次 以达到通经活络 消肿止痛 28 2020 3 22 膏摩疗法 最早记载膏摩的文献 当推1973年出土于长沙马王堆汉墓的我国现存最早的医学著作帛书 五十二病方 东汉末年的张仲景所著金匮要略中也有膏摩的记载 若人能养慎 不令邪风干忤经络 适中经络 未流传腑脏 即医治之 四肢才觉重滞 即导引 吐纳 针灸 膏摩 勿令九窍闭塞 红花 川乌 草乌 川芎 白芷 冰片 威灵仙 杜仲 羌活 独活等 29 2020 3 22 注射疗法特点 操作简便易学 熟悉解剖结构 操作前需触及胫后动脉并避开 通过最有效的治疗方案 熟练的穿刺技巧 病灶区域的靶点注射 在最短的时间内 将最合理的药物 准确的送至最需要治疗的病变部位 达到最满意的效果 关键是机械破坏触痛点 强调针尖在局部反复探索分离组织 使药物充分作用穿刺注射技巧 注射时最好复制出原有疼痛及放射痛 加压注射可起到液体分离的作用 穿刺针反复捣刺或摆动可起到切碎钙化点 分离粘连之作用 30 2020 3 22 针刺治疗 松解粘连 疤痕 穿刺效果等同手术分离分裂韧带 小针刀松解术 拨松针 钩针 指征 1 症状顽固 病情严重 持续时间长 2 反复发作并伴有麻木感 皮肤感觉减退 3 久治不愈 各种无创保守疗法未能奏效 4 影响工作和生活 降低生存质量 31 2020 3 22 小针刀疗法 70年代江苏朱汉章发明镍制 象针灸针 针干较粗 针尖呈0 8mm宽的扁刀型 是中西医完美的结合 其特点是针的创口 刀的作用 业内人士称之为 微型手术刀 作用 经络机械刺激调整切开或剥离局限性软组织粘连 范围约黄豆大局部组织活动加强简单便宜容易推广 32 2020 3 22 射