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最新病历记录模板 最新病历记录模板昆明脑科医院五病区住院号1500004入院记录姓名出生地性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻病史陈述者主诉现病史既往史结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史家族史否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者体格检查T:36.6P:84次/分R:20次/分BP90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。 全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。 双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 视力正1昆明脑科医院五病区住院号1500004常。 耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。 无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。 咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。 颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。 胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。 肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。 叩诊心浊音界正常。 心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。 腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。 Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。 肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。 脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。 颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。 双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。 双下肢查体见专科情况。 神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。 双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。 双侧腹壁反射正常。 双侧肱 二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。 霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断医师签名年月日2昆明脑科医院五病区住院号1500004首次病程记录xx-02-038:50病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。 1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清. 3、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。 双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。 双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。 可扶站、扶走，但姿势异常。 右踝关节背伸5度、跖屈40度。 左踝关节背伸40度、跖屈40度。 内收肌角70度。 腹壁反射正常，双侧肱 二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。 双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。 初步诊断小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、查体双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。 双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。 双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。 可扶站、扶走，但姿势异常。 右踝关节背伸5度、跖屈40度。 左踝关节背伸40度、跖屈40度。 内收肌角70度。 腹壁反射正常。 双侧肱 二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。 双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。 鉴别诊断 1、精神运动发育落后婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对周围的人或事物表现漠然，不关心。 3昆明脑科医院五病区住院号 15000042、脊肌萎缩症脊髓运动神经元变性引起，婴儿生后6个月内发病，表现四肢无力，肌萎缩、肌张力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2岁内死亡。 3、进行性肌营养不良症先天性肌营养不良，患儿出生后即进行性肌无力，关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容，血清cpk增高，肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病，表现运动发育迟缓，肌张力和肌力低下，并进行性加重。 Gower症阳性、25%合并智力低下，并有肌源性肌萎缩，病程早期Cpk显著增高。 4、婴儿瘫后遗症此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍，主要有发热病史，出现软瘫，感觉无障碍，可以排除。 5、脑肿瘤多有颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，眼底视盘水肿、视力减退。 脑室造影、CT、MRI、扫描可显示病变部位和范围，可以排除。 6、脑积水为进行性病变，头大不成比例，囟门扩大，颅缝增宽，伴有颅内压增高征象。 智力发育迟缓。 X线及CT、MRI扫描可鉴别。 诊疗计划 1、二级护理。 2、普食。 3、完成相关辅助检查。 4、择期手术治疗。 医师签名xx-11-0810:00李xx副主任医师查房记录李xx副主任今日查房询问病情基本同前。 查体（阳性体征），介绍治疗情况，目前存在的问题，问题分析，治疗计划改变，下一步治疗。 医师签名xx-11-0908:30日常病程记录内容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。 2.病情变化、症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化原因，有无并发症及其发生的可能原因。 对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。 3.辅助检查结果分析4.采取的诊疗措施及效果。 医师查房、会诊意见。 医师签名4昆明脑科医院五病区住院号1500004xx-09-1809:10术前小结简要病情患者成X、女、岁。 主因“主诉”入院。 入院时扶行，剪刀步态，抱入病室。 双眼斜视，脊柱生理弯曲存在，双侧尖足畸形，右踝关节背伸-15度、跖屈40度。 左踝关节背伸-20度、跖屈40度。 肌张力、肌力情况详见（小儿脑瘫专科病历副页）。 内收肌角40度。 全身深、浅感觉正常。 双侧肱 二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射、踝反射亢进，踝阵挛阳性。 双侧霍夫曼氏征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。 术前诊断手术指征患儿双下肢外展困难，双侧尖足。 一般情况良好，心肺功能无异常，各项常规检查无明显异常，无手术禁忌。 手术方式双下肢肌力平衡调节术麻醉方式全麻注意事项术前抗菌素皮试，术前30分钟静滴抗菌素，备石膏绷带、外展杆。 术中注意无菌操作、轻柔操作、严格止血，已向患儿家长交代病情，讲明手术的必要性和风险，患儿家长同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术知情同意书。 手术定于xx年09月19日13:00进行。 手术者xx医师已查看患者，患者一般情况良好，无咽痛，无咳嗽、咳痰。 根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断，无手术禁忌，准备手术。 医师签字5昆明脑科医院五病区住院号1500004手术记录姓名性别科室病房床号病历号手术日期手术时间术前诊断术中诊断手术名称麻醉方法手术指导者手术者一助手术经过、术中发现的情况及处理患者仰卧于术二助签名6昆明脑科医院五病区住院号1500004xx-03-1313:30术后首次病程记录患者术前诊断为，今日8:30在静脉全麻下手术，术中见双侧内收肌，股四头肌，小腿三头肌肌张力增高至3级。 术中诊断。 术中“Z”字延长双侧跟腱，切断长收肌。 双侧长腿石膏托外固定。 术中出血约10毫升，未输血，输液500毫升。 回病房时血压100/75mmhg。 术后继续补液1000毫升。 注意腹股沟切口引流情况，观察血压，脉搏及呼吸情况，已将手术情况告知患者亲属。 7昆明脑科医院五病区住院号1500004出院记录姓名入院日期xx-性别出院日期xx-年龄4住院天数11入院情况入院诊断1.2.诊疗经过入院予以完善常规检查，并指导功能训练，同时予以中医手法按摩治疗。 经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。 出院诊断1.2.出院情况患者一般情况良好，无发作。 查体T36.5，P58次/分，R18次/分，