微创软通道血肿引流术治疗高龄重型颅脑创伤患者的体会.doc

微创软通道血肿引流术治疗高龄重型颅脑创伤患者的体会 中也选取了该指标进行比较。 研究结果表明，弥散良好组患者短中期的Cobb角均明显小于弥散不均组，由此可见弥散良好组患者术后效果要优于弥散不均组患者。 虽然本研究显示骨水泥弥散程度越高，其临床效果更好，但是仍存在一定不足，主要在于未观测远期各项指标变化;选取样本量较小，而临床研究相关报道较少，未能与文献报道相比较。 综上所述，骨水泥在骨折线内弥散不佳将影响术后患者疼痛及功能障碍的缓解。 但是其对患者术后远期效果的影响仍值得进一步研究。 参考文献:1Chao KH，Lai YS，Chen WC，et al.Biomechanical analysisof differ-ent typesof pediclescrew augmentationa cadavericand syntheticbonesample studyof instrumentedvertebral specimensJ.Med EngPhys，xx，35（10)15061512.2陈绍辉，孙凯，陈演，等.切开减压复位或经皮复位椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折椎体后壁破裂的临床疗效J.中国老年学志，xx，23（14)40524053.3Papanastassiou ID，Phillips FM，Van MeirhaegheJ，et al.Comparingeffects ofkyphnplasty，vertebroplasty，anti nonsurgicalmanagementin asystenmtic reviewof randomizedand non-randomized controlledstudiesJ.Eur SpineJ，xx，21（4)18261843.4Dohm M，Black CM，Dacre A，et al.A randomizedtrial paringballoonkyphoplasty andvertebroplasty forvertebral pressionfracturesdue toosteoporosisJ.Am JNeuroradiol，xx，35（12)22272236.5Kim JH，Yoo SH，Kim JH.Long-term follow-up ofpercutaneous ver-tebroplasty inosteoporotic pressionfracture minimumof5yearsfollow-upJ.Asian SpineJ，xx，6（1)614.6苟凌云，李兵，张贤，等.经皮椎体注入骨水泥剂量与老年骨质疏松压缩性骨折椎体高度的恢复1年随访验证J.中国组织工程研究与临床康复，xx，11（35)69786982.7王振斌，涂来勇，卡哈尔艾肯木，等.椎体骨折线内骨水泥弥散情况在经皮椎体成形中的作用J.中国组织工程研究，xx，19（21)32823286.8Klijn RJ，van denBeucken JP，Flix LanaoRP，et al.Three differentstrategiesto obtainporous calciumphosphate cementsparisonofperformance in a ratskull boneaugmentation modelJ.Tissue EngPartA，xx，18（11-12)11711182.9俞武良，陆建猛，韦勇力，等.经皮椎体成形术中椎体内骨水泥分布范围对疗效的影响J.中国矫形外科杂志，xx，23（20)18361840.10Molloy S，Mathis JM，Belkoff SM.The effectof vertebralbody per-centage fillon mechanicalbehavior duringpercutaneous vertebro-plastyJ.Spine，xx，28（14)15491554.（20181205;修回日期20190403)（本文魏巧姝)经验交流:10094237 (2019)09071403微创软通道血肿引流术治疗高龄重型颅脑创伤患者的体会Minimally invasivesoft channelhematoma drainagein thetreatmentof elderlypatients withsevere braininjury陈龙钦,陈文杰,谢泽锋,吴文彬,翁饶南362400福建泉州，安溪县医院【关键词】颅脑创伤;微创;血肿引流【】R651.15【】B【DOI】10.3969/j.issn.10094237.2019.09.021重型颅脑创伤（severe braininjury，SBI)是神经外科最常见的急症之一，致残率和病死率较高，特别是高龄的重型颅脑创伤患者，病死率可高达37.8%70.0%1。 然而，部分高龄患者由于基础疾病多，身体素质差，无法耐受大型开颅手术，对于这部分患者采取微创的血肿清除术既可有效控制颅内压，同时减少开颅手术的并发症2。 本治疗中心自xx年1月开展微创软通道血肿引流术治疗高龄重型颅脑创伤患者的研究，笔者对该技术进行经验总结。 临床资料1一般资料入选标准（1)符合王忠诚神经外科学的诊断标准3;（2)年龄75岁;（3)头颅MRI或CT检查发现明确的器质性颅脑创伤;（4)GCS8分。 xx年1月xx年12月笔者医院收治29例重型颅脑创伤的高龄老年患者，均为伤后3h内直接入院，无院外治疗史。 男性24例，女性5例;年龄7683岁，平均78.3岁。 致伤原因道路交通伤21例，跌倒伤6例，其他原因2例;均为闭合性损伤;GCS评分35分11例，68分18例;单侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大6例;入院后急诊颅脑CT提示脑挫裂伤合并硬膜下血肿9例，脑挫裂伤合并脑内血肿12例，硬膜外血肿8例;其中合并颅骨骨折11例;合并单侧肺挫伤3例，双肺挫裂伤6例;合并糖尿病20例，合并高血压23例，合并严重基础肺疾病15例。 所有病例接受微创软通道血肿引流术治疗，并接受术后观察。 为比较微创软通道血肿引流术的治疗价值，笔者采用倾向性匹配分析法从同期收治的68例未接受手术治疗的病例417创伤外科杂志2019年第21卷第9期J TraumaSurg，2019，Vol.21，No.9万方数据中，根据损伤类型、GCS评分、年龄、基础疾病和合并伤类型，最终成功匹配30例作为对照组。 两组患者的一般资料（年龄、性别、术前GCS评分、损伤类型、合并疾病等)比较差异均无统计学意义。 2治疗方法对照组主要接受非手术治疗（因患者家属拒绝开颅手术和微创软通道血肿引流术)，包括脱水、脑保护、营养支持和预防并发症等治疗。 观察组在对照组治疗的基础上，及早给予微创软通道血肿引流术。 具体手术过程根据CT定位，在血肿中心最靠近浅表颅骨区域确定穿刺点，避开头皮脑膜血管、侧裂、中央沟以及静脉窦等区域，采用12F一次性颅脑外引流器及相关器械（山东大正医疗)，钻透颅骨后穿透硬脑膜，常规置入12F引流管，采用20mL注射器轻微抽取血凝块，外接低位引流袋。 观察术后 6、 12、 24、48和72h的GCS评分变化以及术后6个月临床效果。 3统计学分析应用SPSS20.0统计软件进行分析。 非等级相关计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法;等级资料的比较采用Kendall等级相关法。 计量资料组间比较采用t检验。 入院后72h内的GCS评分变化采用一般线性混合模型（重复测量)分析。 检验水准设定为=0.05。 P0.05)。 观察组继发性大面积脑梗死发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P=0.040)。 观察组迟发性颅内血肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P=0.037)。 见表4。 表1两组患者入院后72h内GCS评分变化比较（xs)分组入院时6h12h24h48h72h观察组（n=29)5.791.596.141.946.382.066.662.267.002.437.242.60对照组（n=30)5.531.415.331.475.231.555.301.665.331.655.601.89P值0.5100.0800.0200.0800.0100.010表2两组患者治疗结果比较（n)组别恢复良好中残重残植物生存死亡2值P值观察组（n=29)2116370.2610.019对照组（n=30)058512备注基于Kendall等级相关法的结果表3两组患者总有效率、致残率和病死率比较n（%)组别总有效率2值P值致残率2值P值病死率2值P值观察组（n=29)13（44.83)5.5160.01927（93.10)2.1420.2377（24.14)1.6990.153对照组（n=30)5（16.67)30（100)12（40.00)517创伤外科杂志2019年第21卷第9期J TraumaSurg，2019，Vol.21，No.9万方数据表4两组患者并发症发生率比较n（%)项目观察组（n=29)对照组（n=30)2值P值多器官功能衰竭14（48.28)16（53.33)0.1510.449肺部感染16（55.17)18（60.00)0.1410.456消化道应激性溃疡7（24.14)8（26.67)0.0500.531迟发性癫3（10.34)3（10.00)0.0020.648休克7（24.14)12（40.00)1.6990.153颅内感染4（13.79)7（23.33)0.8850.273继发性大面积脑梗死8（27.59)16（53.33)4.0510.040迟发性颅内血肿7（24.14)15（50.00)4.2180.037长期昏迷10（34.48)17（56.67)2.9240.073讨论随着现代交通的发展和人口老龄化的加剧，老年人颅脑创伤的发生率逐渐增高。 高龄颅脑创伤患者的临床特点是容易发生迟发性血肿，可导致短时间内病情突然恶化，甚至脑疝3。 由于高龄老年颅脑创伤患者合并基础疾病多，手术耐受性差，多数患者家属拒绝积极手术治疗。 骨瓣开颅血肿清除术及小骨窗开颅脑内血肿清除术是临床治疗重型颅脑创伤的传统手术方式，创伤较大，多数学者认为临床效果并不十分理想4。 随着微创技术的发展，微创血肿穿刺术、锥颅穿刺血肿抽吸引流术等微创治疗方法已广泛应用于临床。 基于微创软通道血肿引流术的微创血肿穿刺术具有操作简单、组织损伤小、可以快速清除血肿并消除占位效应等优点5。 近年来，已有研究认为软通道技术微创血肿引流术是治疗重型颅脑创伤较为理想的方法，能降低脑损伤的致残率和病死率6。 本治疗中心于xx年报道了35例重型颅脑创伤病例采用“改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术”的治疗结果6改良组发生迟发性颅内血肿、大面积脑梗死及弥漫性脑肿胀等并发症9例（25.7%，9/35)，显著低于对照组（54.3%，19/35)，改良组预后良好者23例（65.7%，23/35)而对照组预后良好者14例（40.0%，14/35)，差异具有统计学意义。 基于上述研究现状，笔者认为在高龄患者中应用软通道引流技术是可行的。 研究发现，观察组入院后6h内的GCS评分与对照组相似，但经过微创软通道血肿引流术后，在入院后 12、48和72h的GCS评分均有显著改善。 术后24h两组GCS评分相似，推测可能是观察组有6例患者发生迟发性脑血肿的缘故。 总体而言，对照组GCS评分在入院后612h内下降，经非手术治疗后，GCS评分方缓慢回升，而观察组由于采用微创引流的方式，减少迟发性脑血肿的发生率，从而未出现GCS评分下降。 因此笔者认为对老年人颅脑创伤应警惕迟发性颅内血肿的发生，密切观察患者的病情，及时处理颅内血肿，对提高患者预后具有重要意义。 患者6个月后评估治疗效果显示，观察组和对照组之间的GOS评分存在差异。 两组资料显示，观察组总有效率为44.83%，显著性高于对照组16.67%，P=0.019;根据Jent提出的预后分组，观察组GOS预后优于对照组，生存质量优于对照组。 观察组致残率低于对照组，但差异无统计学意义（97.10%vs.100%，P=0.237)。 观察组病死率低于对照组，但差异无统计学意义（24.14%vs.40.00%，P=0.153)，与Mulligan等7的结果相似。 后者发现，虽然70岁以上患者经过手术治疗可以显着改善神经功能状态，但不会改变躯体功能状态。 因此，软通道引流技术目前仍不能有效降低病死率和致残率。 从并发症发生率的分析结果来看，微创软通道血肿引流术可能会显著降低继发性脑梗死和迟发性颅内血肿的发生率，这也可能是软通道引流技术可以改善神经功能状态的原因之一。 需要注意的是，微创软通道血肿引流术虽然可以有效解决血肿问题，但继发性损伤可能会出现大面积脑水肿、脑肿胀，此时无论是非手术治疗或微创软通道血肿引流术均具有较大的风险，因此还需要进一步探讨此类患者的最佳治疗方法。 需要注意的是，本文的研究对象均是拒绝去骨瓣开颅手术的高龄老年患者。 对于瞳孔散大，特别是双侧瞳孔散大的患者，及时行去骨瓣减压术或许是更佳的治疗方式。 微创软通道血肿引流技术是否优于去骨瓣减压术，还需要下一步开展研究探索。 就笔者预设的研究目的而言，高龄、无法耐受手术、家属拒绝开颅手术的患者，微创软通道血肿引流技术提供了一种较好的替代措施。 基于目前的研究结果，笔者认为，微创软通道血肿引流术治疗高龄颅脑创伤患者具有操作简便、神经组织损伤小、术后神经功能恢复较快等优点，临床疗效明显优于非手术治疗，对于拒绝其他手术治疗的高龄颅脑创伤患者，微创软通道血肿引流技术是一种有效的治疗方法，值得临床推广应用。 参考文献:1Borkar SA，Sinha S，Agrawal D，et al.Severe head injury inthe eld-erlyrisk factorassessment andoute analysisinaseries of100consecutive patientsat alevel1trauma centreJ.Indian JNeuro-trauma，xx，8（2)7782.2Unterhofer C，Hartmann S，Freyschlag CF，et al.Severe headinjuryin veryold patientstotreat ornot totreat?Results ofan onlinequestionnairefor neurosurgeonsJ.Neurosurg Rev，2018，41（1)183187.3Matsuda W，Sugimoto K，Sato N，et al.Delay