NCCN止吐指南读解

放 化疗引起的恶心 呕吐类型及防治 化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段 而恶心 呕吐则是最常见的化 放疗不良反应之一 急性剧烈的恶心 呕吐可能导致患者脱水 电解质紊乱 营养不良 严重者可能因消化道黏膜损伤而发生出血 感染甚至死亡 因此 如何防治化 放疗诱发的恶心 呕吐已是临床肿瘤化疗必须解决的重要问题 化疗诱导的恶心和呕吐CINV的分类 预期性CINV急性CINV延迟性CINV爆发性CINV难治性CINV 预期性CINV 指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心 呕吐 见于18 57 接受过化疗的患者 恶心较呕吐更常见 年轻患者更多见 精神心理因素是导致预期性CINV的主要原因 与既往CINV控制不良有关 一旦发生 现有止吐药物治疗基本无效 可采取镇静 行为调节 系统脱敏等手段治疗 急性CINV 常发生在使用化疗药物后24小时 h 内 5 6h达到高峰 可能持续18h以上 之后呕吐停止或转为慢性呕吐 此类CINV的程度最为严重 与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5 羟色胺 5 HT 有关 5 HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案 急性症状若不能被及时有效控制 则会增加延迟性CINV的发生风险 延迟性CINV 一般发生于化疗后24 48h 有时可持续1周 约40 50 的化疗患者会出现 此类反应发生晚 持续时间较长 症状相对较轻 其发生机制不明 爆发性CINV 指尽管已对患者进行了预防性处理 但其仍然发生了严重的恶心 呕吐 须行挽救性止吐治疗 难治性CINV 指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐 CINV的发生机制 CINV主要通过以下途径引起 化疗药物刺激胃肠道 嗜铬细胞释放神经递质 神经递质与相应受体结合 由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐 化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区 CTZ 位于第4脑室底部 进而传递至呕吐中枢引发呕吐 感觉 精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐 此类多见于预期性CINV 导致呕吐的神经递质主要有多巴胺 组胺 5 HT P物质等 其中多巴胺 5 HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质 分别与相应的多巴胺受体2 5 HT3受体和NK 1受体结合 刺激CTZ和呕吐中枢 诱发呕吐反应 CINV的影响因素 药物因素非药物因素 药物因素 药物因素与化疗药物致吐作用的强弱 药物单次剂量 用法及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关 非药物因素 包括年龄 性别 酒精摄入耐受量 妊娠期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等 通常年龄较轻 女性 酒量差 既往妊娠呕吐反应重 既往CINV控制不良的患者 发生恶心 呕吐的风险增大 控制癌症患者化疗呕吐的基本原则 预防恶心 呕吐是根本目标 接受具有中 高度致吐风险药物化疗的患者 在化疗结束后 恶心 呕吐仍可能分别持续2天和3天 止吐治疗须贯穿化疗呕吐风险期始终 多药联合方案化疗诱发的恶心 呕吐 其治疗方案应基于致吐风险最高的药物制定 此外 还须注意癌症患者的其他潜在致吐因素 包括肠梗阻 前庭功能障碍 脑转移 电解质紊乱 尿毒症 使用阿片类麻醉药物 伴有胃部疾病和精神心理因素等 预期性呕吐的防治 在每个周期化疗期间 采取最佳止吐治疗方案是防止预期性呕吐的关键 行为治疗包括放松疗法 系统脱敏 催眠 遐想 音乐治疗 针灸 针压等 在药物治疗方面 目前推荐从治疗前1晚开始口服阿普唑仑或在治疗前1晚和当天早晨口服劳拉西泮 爆发性CINV的治疗 对于爆发性CINV而言 预防比治疗更重要 也更容易 一般处理原则是联合应用不同作用机制的其他有效止吐药物 包括抗精神病药物 苯二氮卓类药物 大麻酚类药物 多巴胺受体拮抗剂 吩噻嗪类药物 5 HT3受体拮抗剂和类固醇药物 各类药物间并无优劣之分 治疗爆发性CINV强调按时给药 而非按需给药 若恶心 呕吐得到控制 则继续以原方案治疗 反之则应使用高一级的止吐治疗 若患者频繁呕吐无法口服药物 则直肠或静脉用药更合适 同时须保证足够入液量 以防电解质紊乱 放疗诱导的恶心和呕吐防治 预防放疗诱导的恶心和呕吐 RINV 关键要参考放疗部位和是否联合化疗 放化疗联合