2017老年病年会缺血性肠病

病例分享,患者胡某，男，80岁，因“腹痛、腹泻1天” 于2016-10-16步入病房患者于入院前1日下午开始出现腹痛不适、伴腹泻，大便呈水样，约10余次，无恶心、呕吐，无发热，无心慌、胸闷、胸痛及气喘，自行服用“肠炎宁胶囊、诺氟沙星胶囊”，症状无明显缓解而入院。起病以来，精神睡眠欠佳，未进食，小便正常，大便如上诉，体力明显下降，体重略减少既往史：有冠心病史、窦性心动过缓，永久人工心脏起搏器植入手术8年，去年行起搏器电池更换，长期口服阿司匹林及麝香保心丸、血塞通等药物。病前一日有饮酒史查体：T37.0，P70次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神清，精神差，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及罗音，HR70次/分，律齐，心音可，无杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常,病史特点,2016-10-16血常规：白细胞计数:12.2109/L; 血红蛋白浓度:129g/L; 血小板数量:205109/L; 淋巴细胞%:9.4%; 中性粒细胞%:85.2%; 单核细胞%:5.0%; 嗜酸细胞比率:0.20%; 嗜碱性粒细胞%:0.2%; 红细胞平均体积:98fL; 红细胞平均血红蛋白量:32.7pg。肾功4项：尿素氮:8.49mmol/L; 肌酐:70 umol/L; 尿酸:434umol/L; 二氧化碳:23.2mmol/L。CRP：13.70mg/L。电解质4项、心肌酶5项、血沉、PCT：正常。心肌钙蛋白：0.180ng/ml。BNP：256.66pg/ml。CK-MB同功酶：2.35ng/ml。B-型钠尿肽:256.66pg/ml ，,辅助检查,2016-10-17血脂4项：高密度脂蛋白胆固醇:2.05mmol/L; 低密度脂蛋白胆固醇:1.35mmol/L。空腹血糖：4.30mmol/L肝功9项： 白蛋白:37.1g/L; 直接胆红素:9.6umol/L; 间接胆红素:12.4umol/L凝血四项：正常淀粉酶：正常；电解质4项：钾:4.22mmol/L; 钠:131.9mmol/L; 氯:93.9mmol/L; 钙:2.21mmol/L心肌钙蛋白：0.140ng/ml粪便常规+潜血：颜色:黄褐色 ; 性状:稀便; 肉眼可见的血液少量 ; 白(脓)细胞(镜下):1-3个/HP; 红细胞(镜下):2+个/HP; 寄生虫(镜下):未见 ;隐血试验:阳性(3+),辅助检查,诊断、治疗,入院诊断：急性肠胃炎 冠心病 人工心脏起搏器植入术后 心功能级治疗抗感染补液补充电解质及营养支持，维持内环境稳定监测患者血压、24小时尿量判断患者循环情况给予解痉、止痛对症治疗,辅助检查,腹部CT示：升结肠肠腔见较多液平，不排除肠梗阻消化内科会诊意见：考虑：1、急性肠炎？2、缺血性肠病？3、肠道肿瘤？建议：建议少渣饮食，行大便培养+药敏（连续3次）、大便球杆比、定期复查大便常规+潜血、血常规、血生化抗感染治疗（头孢三代）对症、补液治疗普外科急会诊意见：目前暂不考虑肠梗阻，继续抗感染、补充液体及营养支持,住院病情变化,2016-10-21 11:00 精神差，未进食，日尿量约4000ml，间断腹泻（6-8次），无腹痛，血压波动于100/60mmHg左右（多巴胺维持）。查体：BP102/60mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，HR82次/分，律齐，无杂音，腹软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿辅助检查：（2016-10-20）大便培养+药敏：普通培养无细菌生长。血常规：白细胞计数:13.6109/L; 血红蛋白浓度:120g/L; 血小板数目:201109/L; 淋巴细胞%:6.4%; 单核细胞%:6.5%; 嗜中性粒细胞%:85.2%; 嗜酸性粒细胞%:1.0%; 嗜碱性粒细胞%:0.9%; 红细胞平均体积:105.0fL; 红细胞平均血红蛋白量:33.3pg,住院病情变化,2016-10-21 11:00 肾功4项：尿素氮:8.68mmol/L; 肌酐:68 umol/L; 二氧化碳:22.2mmol/L; 尿酸:272umol/L。C-反应蛋白：91.40mg/L。电解质4项：钾:3.65mmol/L; 钠:134.3mmol/L; 氯:97.5mmol/L; 钙:2.12mmol/L复查BNP：792.35pg/ml，考虑心功能不全，继续给予西地兰、托拉噻米改善心功能粪便球杆比：涂片未见细菌大便培养未见致病菌，复查大便培养根据目前检查结果，患者腹痛、腹泻原因，考虑缺血性肠病，给予低分子肝素钙抗凝治疗，低分子右旋糖苷改善微循环。继续补液、静脉营养支持及对症治疗,住院病情变化,2016-10-22粪便常规+潜血：颜色:黄色 ; 白(脓)细胞(镜下):2-3个/HP隐血试验:阳性(+) 。粪便球杆比:涂片未见细菌。大便培养+药敏：未检出志贺、沙门氏菌及致病性大肠菌群血常规：白细胞计数:11.9109/L; 血红蛋白浓度:112g/L; 血小板数目:182109/L; 淋巴细胞%:8.3%; 单核细胞%:10.4%; 嗜中性粒细胞%:79.8%; 嗜酸性粒细胞%:1.4%; 嗜碱性粒细胞%:0.1%; 红细胞压积:35.5%; 红细胞平均体积:105.0fL; 红细胞平均血红蛋白量:33.1pgC-反应蛋白：55.50mg/L，降钙素原:0.64ng/ml，BNP：296.11pg/ml治疗：继续给予抗感染、补液及静脉营养支持、改善微循环（低分子右旋糖酐）、抗凝（低分子肝素钙）治疗。注意复查电解质，维持电解质平衡。间断给予利尿（托拉塞米）、强心（西地兰）改善心功能治疗。诊断考虑缺血性肠病,住院病情变化,2016-10-27 11:37患者精神差，未进食，日出量约1600ml，无恶心、呕吐，昨晚腹泻10余次，伴腹痛，血压波动于90/60mmHg左右查体：BP100/60mmHg，神清，精神差，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，无啰音，HR62次/分，偶可闻及早搏，腹软，上腹部及左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿正常 辅助检查：（2016-10-26）血常规：白细胞计数:22.2109/L; 血红蛋白浓度:118g/L; 血小板数目:199109/L; 淋巴细胞%:5.4%; 单核细胞%:4.7%; 嗜中性粒细胞%:88.8%电解质4项、淀粉酶基本正常，CRP：56.90mg/L。PCT降钙素原：1.62ng/ml，BNP：486.34pg/ml患者昨晚腹泻、腹痛加重。复查血常规血象、PCT均较前增高，考虑肠道感染加重，调整抗生素给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗,诊断？,住院病情变化,2016-10-27肠系膜动脉CTA检查：腹主动脉前壁非钙化斑块。腹腔干开口管壁非钙化斑块，官腔重度狭窄。考虑肠系膜上动脉开口及近段管腔内血栓至管腔闭塞左侧肾动脉开口管壁见钙化斑块，管腔未见狭窄，左肾动脉中段管壁见非钙化斑块，管腔局限性轻度狭窄右侧髂内动脉近段管壁见非钙化斑块，管腔局限性轻度狭窄。左侧髂内动脉近段管腔内见低密度影，近中段未见显影,肠系膜动脉CTA,肠系膜动脉CTA,肠系膜动脉CTA,肠系膜动脉CTA,住院病情变化,该患者考虑：肠系膜上动脉开口处管腔闭塞致缺血性肠病治疗：嘱患者暂禁食加强抗感染治疗、改善微循环（低分子右旋糖酐、前列地尔、血栓通）止泻、补液维持电解质平衡注意监测患者血压、尿量，复查电解质、BNP、大便常规及潜血，注意心功能变化溶栓治疗，家属表示暂不考虑多次与家属沟通患者病情重，预后差,缺血性肠病,是一组因小肠、结肠血供不足，导致不同程度的局部组织缺血坏死，而出现一系列症状的病变常以急腹症或血便而就诊,解剖,小肠、结肠血供来自：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠肠系膜下动脉供血：左半结肠肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血： 直肠,肠系膜上动脉在第一腰椎水平处，向左分出1218条空肠、回肠动脉分支，其分支彼此吻合成血管弓 近侧14小肠段只有一级血管弓中24小肠段有二、三级血管弓远侧1/4小肠段有四级血管弓最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行 称边缘动脉（marginal artery）,解剖,肠系膜上动脉向右分出三支，分别为回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉,肠系膜上动脉未端右侧-回结肠动脉是右半结肠供血的主要动脉，它分成5支血管，盲肠动脉前支、后支，阑尾支，回肠支和升结肠支分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供升结肠支与中结肠动脉降支吻合,肠系膜上动脉-右结肠动脉走行到升结肠内侧缘分为上、下两支分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合，供血升结肠上23及结肠肝曲有218的人缺失此支,肠系膜上动脉-中结肠动脉向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、右支供血于横结肠右支与右结肠动脉升支吻合左支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支吻合有20的人缺失此支,解剖,肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支第一分支-左结肠动脉向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉第二分支-乙状结肠动脉分出16支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差第三分支-直肠上动脉（痔动脉）主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供,解剖,结肠血供来自回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠形成一完整的动脉弓,解剖,肠壁血供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血约5075的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层,缺血性肠病的病因,缺血性肠病的病因-分为梗塞性和非梗塞性梗塞缺血性肠病病因：肠系膜动脉和静脉的血管梗塞大动脉血管的梗塞-是最常见的原因房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬化、动脉炎等，造成的肠系膜上动脉、下动脉梗塞动脉血供减低也可由小支动脉疾患引起，如糖尿病、放射性动脉炎或免疫性动脉炎等造成的血供减低，致使缺血肠病发生静脉梗塞导致肠缺血可继发于：血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压，门静脉高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉血栓形成结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转引起继发性缺血性结肠炎,缺血性肠病的病因,非梗塞性缺血性肠病：任何原因的低血流状态如心功能衰竭、肠系膜血管狭窄等可继发于某些药物可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎药、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期口服避孕药的中年妇女等,年轻人发生缺血性肠炎相对较少病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎,- 类 别 缺血性肠病的病因-大血管阻塞 外伤 肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造 影术、 结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术； 肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎 小血管疾病 糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血 管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、 硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎,缺血性肠病的病因,- -类 别 缺血性肠病的病因 -休克 心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性药 物 洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、 NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、 纳拉曲坦 （Naratriptan）-治疗偏头疼药物结肠阻塞 结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块 阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、血液疾病 镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶 II缺乏症）-,缺血性肠病的病因,缺血性肠病的分类,临床上按照缺血程度和症状分类为非坏疽型和坏疽型两大类：非坏疽型（占8O85）一过性-可逆性：慢性-非可逆性：慢性节段性肠炎（2O25），小肠、结肠狭窄（1015）坏疽型：（1520） 急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎,缺血性肠病的分类,非坏疽型-黏膜或黏膜下层的损伤,特点为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死，坏死黏膜剥脱后出现溃疡一过性缺血性结肠炎在12周内组织学上和功能上均可完全恢复慢性非坏疽型缺血性肠炎损伤的范围较大，损伤达肌层，经数周或数月恢复时，有纤维化形成而导致肠腔狭窄,坏疽型：急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎1520）,坏疽型多见小肠坏死，肠系膜上动脉与主动脉角度小，因此脱落的栓子容易进入肠系膜上动脉而导致坏疽性缺血性小肠炎坏疽性缺血性结肠炎也有发生坏疽性缺血致使肠坏死，引起菌血症，病情危重，常需外科手术治疗，切除坏死的肠段,缺血性肠病的好发部位,任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变，脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生Griffith点：位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变Sudek点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足，如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死,缺血性肠病的临床表现,根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同多见于年龄大于60岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少腹痛是最主要的症状，由缺血产生，疼痛常为急性发作，特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作时间，疼痛性质剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻吟，伴随腹痛常有排便紧迫感当出现肠坏死，发生继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发热、菌血症和休克 体检：可有腹胀和病变处压痛