2017年感染管理委员会半年工作总结

2017.8.医院感染管理委员会 2017年上半年工作总结及半年工作计划宁洱县人民医院 詹世斌2017年 9月2017年上半年工作完成情况 012017年 上半年工作存在不足022017年下半年工作重点03目 录Part 01 2017年上半年完成工作情况51234医院感染监测方面加强重点科室、重点部位医院感染管理多渠道开展培训，提高医务人员院感意识完善管理体系，发挥体系作用加强医疗废物管理，进一步规范制度取 得 的 成 效 一 .完善管理体系，发挥体系作用 （一）为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年 2月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。 （二）完善制度，根据上级有关标准，及时修订相应制度。上半年，印发国家感染管理行业标准 12项，重新医疗废物安全管理意外事故应急处理预案并报环保局备案。 （三）坚持感染管理委员会会议制度和医院感染管理例会制度，每月坚持召开由科主任、护士长、监控医生、监控护士参加的感染管理例会，通报分析存在问题，提出整改要求和措施。上半年召开医院感染管理委员会会议 1次，感染管理例会 6次。 二、医院感染监测方面 对全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测 控制 监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。 （一）医院感染管理控制指标 1.医院感染发病率。 2017年 1 6月出院人数 6632人，医院感染 19人，医院感染发病（例次）率 0.3%（指标要求 8%）。 2.医院感染现患（例次）率。上半年未开展现患率调查，计划下半年进行。 3.医院感染漏报率。 2017年 1 6月没有医院感染漏报情况，漏报率为 0（指标要求10%）。 4.多重耐药菌感染发现率和检出率。 2017年 1 6月送检微生物标本 3145例，检出致病菌 703例，检出阳性率 22.35%，检出多重耐药 /泛耐药菌 57株，多重耐药 /泛耐药菌发现率为 0.75%，检出率为 7.1%。 5.医务人员手卫生依从率。 2017年 1 6月， 2017年上半全院各临床科室（包括重点科室），抽查手卫生依从性 1825人（其中医生 515人、医技 267人、护士 946人、清洁人员 97人），调查合格 1448人（其中医生 397人、医技 199人、护士 767人、清洁员 85人），不合格 377人（其中医生 118人、医技 68人、护士 179人、 清洁员 12人）依从率为 79.3%。（指标 60%）。 6.住院患者抗菌药物使用率。 2017年 1 6月住院患者 6632人，使用抗菌药物 2381人，使用率 35.9%（指标要求 60%），使用强度 48.6DDD（ 40DDD）。 7.抗菌药物治疗前病原学送检率。 2017年 1 6月住院患者 6632人，使用 2258人，送检 1301例，送检率为 57.6%。2017年上半年细菌耐药监测2017年上半年细菌耐药监测 2017年上半年细菌耐药监测 8. 类切口手术部位感染率。 2017年 1 6月 类手术病人 432例，发生切口感染 1例，感染率为 0.2（指标要求 0.5%）。 9. 类切口手术抗菌药物预防使用率。 2017年 1 6月 类切口围术期病人 206例，抗菌药物预防使用 53例，使用率 25.7%（30%）。 10.全院 “三管监测 ”情况。血管内导管相关血流感染发病率：置管 12人，住院日数 55970天，使用率 0.02%，未发生感染，感染发病率为 0（指标要求 30 ）；呼吸机相关肺炎发病率：使用 7人，住院日数 325天，使用率 2.15%，未发生感染，感染发病率 0 （指标要求 30 ）；导尿管相关泌尿系感染发病率：置管 484人，住院日数 55970天，使用率 0.86%，未发生感染，感染率 0 （指标要求 20 ）。 （二）环境监测情况 1.按照医院感控环境卫生学的监测要求， 1 6月我科对全院空气、手、物体表面、消毒液、透析用水等进行采样监测 1220件，合格 1206件，不合格 14件，合格率98.8%；对不合格样本进行指导整改，重新采样至监测合格 . 2.县疾病预防控制中心 5月 17日到我院对手术室、妇产科、检验科、口腔科、供应室的空气、医护人员的手、操作台面、使用中的酒精和碘酒、手术包、口腔科机头监测采样共 14份，合格 14份，合格率为 100%。 （三）消毒灭菌监测 1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做 B-D试验，每周做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。 2.对使用中的紫外线灯管进行监测，上半年共监测 166根，合格 163根，合格率为98.2%。对不合格的紫外线灯管通知科室及时更换。 3.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了审查备案。 三 、加强医疗废物管理，进一步规范制度 院感科不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物的管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发。按照县卫计局的文件要求重新设计医疗废物回收登记表，利于回收存档。总务科规范要求，提供符合实际的医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。上半年，接受县环保局、县卫生计生综合监督执法局检查 3次，接受市卫生计生综合监督执法局半年工作督导 1次，对于每次检查反馈存在的问题，我科认真对照，并制定整改措施及时落实整改。7月 20日普洱市卫生监督局到我院医疗废物检查医疗废物管理不规范 四 、加强重点科室、重点部位医院感染管理（一）每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，及时与科主任或护士长沟通并督查改进。（二）在日常监管中查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。（三）在有关医院发生血透感染丙肝事件后，我科及时对血透室进行了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进行督查。 四）加强重症医学科病房医院感染预防管理，每周三对所在院的病人进行评估。 五 、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识 （一）拓宽视野，了解感控工作动态。为提升医院感染管理人员能力， 3月份我科派出 2名工作人员到昆明参加由云南省医院感染质量控制中心组织为期 2天 “云南省医院感染管理监控人员岗位暨 2017年全国医院感染现患率调查培训班 ”的培训。 4月派出由主管院长带队的管理人员、科主任、护士长、总务科长共12人参加了云南省医学会感控分会在普洱组织的培训，主要学习国家卫生计生委 2016年 12月发布的 12项感控行业标准。 （二）加强院内培训，提高感控认识。上半年组织全体职工进行法律法规培训 1次、医疗废物规范处置 1次、职业防护 1次、后勤人员医疗废物规范处置专项培训 1次。共参加培训 917人次，参培率 95%；每次培训结束都进行了考核，对第一次考核不合格的人员进行第二次考核，直到考核合格为止。通过培训，进一步提高全体医务人员的感控意识和操作规范。 （三）积极参与对口帮扶工作，时常指导各乡镇卫生院的院感防控工作，有求必应，有问必答。在医务科的组织下，对德安乡中心卫生、磨黑中心卫生院开展现场医院感染防控指导培训，对宁洱镇卫生院全体医护人员进行基层医疗机构医院感染预防控制培训 1次。Part 02 2017年上半年感染管理存在问题2017年下半年院感重点工作Contents4手卫生Contents1质量管理Contents3强化监测Contents2全员培训重点工作2.按照医疗废物管理 条例 等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混入生活垃圾污染周围环境 。（一）质量管理1.加强对医院感染管理办法和二级综合医院评审标准实施细则（ 2012年版）的重新学习和巩固，进一步加强手卫生工作，尤其需要科主任、护士长大力倡导、带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感监控人员（包括医院专职管理人员）加强手卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院手卫生工作。 Contents2 全员培训1.加大培训，提高全体医务人员的医院感染预防控制意识，提升操作质量；强化国家卫计委新发布的 12项卫生行业标准培训并贯彻落实。2.科室内部感染知识及技能培训，感染管理科监督指导。3.按照医疗废物管理 条例 等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混入生活垃圾污染周围环境。Contents3强化 监测（一）医院感染管理控制指标1.医务人员手卫生依从率 。2.医院感染现患（例次）率。上半年未开展现患率调查，计划下半年进行。3.多重耐药菌感染发现率和检出率。4.医务人员手卫生依从率。5.住院患者抗菌药物使用率。6. 类切口手术抗菌药物预防使用率。 （ 二 ） 医院感控环境卫生学的监测 。（ 三 ） 消毒灭菌监测1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测2.对我院使