ICU谵妄

ICU谵妄,内容,谵妄（delirium）是由多种因素引起的急性可逆的广泛性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。 临床常ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄（ICU delirium ）,3,概念,内容,发 病 机 理,不清楚 几种解释神经递质失衡全身炎症反应代谢异常大分子中性氨基酸（LNAA）药理学机制,4,内容,谵妄分型,活动过多型（活跃型）约占30% 兴奋不安 喊叫 情绪不稳 拔管 活动过少型（安静型）约占24% 退缩 感情 贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交流 66%84%未被重视混合型 约占46% 上述两型表现交替出现 （多数人认为1型多见 因为此型易受关注）,5,内容,ICU谵妄危险因素,患者因素 促发因素 危险疾病因素 医源性因素年龄（老年） 酸中毒 制动（导管 约束） 男性 贫血 机械通气酒精中毒 发热 感染 脓毒症 睡眠剥夺用违禁药品 代谢紊乱（Na Ca BUN） 镇静药抑郁 甲亢 甲减 镇痛药高血压 高血糖 低血糖 抗胆碱药吸烟 严重疾病 外科手术 抗组胺药视力听力障碍 血动学不稳 利尿药载脂蛋白E4显性 营养不良（白蛋白30） 类固醇,6,ICU谵妄的危险因素,4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关 (B)已经存在的痴呆高血压酗酒病史入院时病情高度危重,ICU谵妄的危险因素,昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。机械通气是ICU谵妄的独立预测因子,内容,重要性 危害性大,发病率高 ICU非机械通气 20%50% ICU机械通气 70%87%死亡率高 谵妄1天 10%预后不良 功能恢复差 发生各种并发症 认知功能障碍 创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍 住院时间 ICU停留时间延长 费用 认识谵妄 每日评估 早发现 早治疗 早康复！,7,内容,诊断评估方法介绍,8,ICU谵妄的评估与监测,推荐对ICU成年患者常规监测谵妄(+1B) ICU意识模糊评估法(CAMICU)和重症监护谵妄筛查量表9ICDSC)是ICU成年患者 谵妄监测最有效和可靠的工具(A)。,ICDSC评判标准,1. 8个项目 2.每项存在与否评1分或0分 3.总分4分存在谵妄,ICU 谵妄筛选检查表(CAM ICU),该诊断标准在国际上被广泛应用， 并认为是诊断 ICU 谵妄的金标准该量表具有较高的敏感性和特异性尤其适合于未经精神病学专科培训的危重病医务工作者，近年来在 ICU内被较多使用。,ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU） 1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -2+4 7. 听力视力障碍 痴呆 昏迷 不能评估,CAMICU谵妄评估,ICU患者意识模糊评估单,第二步是否都做两种测试？,不是每个病人都做两种测试（听 视）首选听觉测试，数字法（字母）因听力原因不能测试；或能测试，结果无法 结论时，改用视觉测试（图片）据统计，图片法使用机会5%,ICU谵妄诊断, 急性精神状态改变 或 波动 + 注意力不集中 + 意识水平下降 思维混乱 谵妄,ICU谵妄的预 防,重视谵妄的预防封闭环境精神准备 关注心理状态 加强心理护理早活动 发生率 缩短时间 浅镇静 每日唤醒先镇痛 后镇静保证睡眠 改善环境 控制灯光 噪声 集中医护治疗活动 晚上减少刺激 维护正常睡眠周期,内容,ICU谵妄的治疗,早诊断 早干预 早康复减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物,ICU谵妄的治疗,使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。避免剥夺患者睡眠多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流,ICU谵妄的治疗,减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B),谵妄的治疗 2012美国IPAD指南,对于ICU成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间(+1B)ICU谵妄的预防-药物预防谵妄方案无建议（0，C）,谵妄的治疗 2012美国IPAD指南,由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐(0，C)不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄（-2C),2012美国IPAD指南-药物治疗,没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间（C)建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）丙泊酚使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据(C),谵妄的非药理学治疗,2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，美国重症护理协会发表了一份草案：ABCDE集束化措施（ABCDE bundle），规范了ICU早期活动的具体实施。这项集束化干预措施在ICU已广泛应用 ，且被证实是最佳的非药理学治疗方案。,具体包括 ：A ：唤醒 呼吸机辅助通气患者的唤醒试验；B：呼吸 自主呼吸试验 ；C：协作 在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少剂量 ；,ABCDE集束化措施,D ：谵妄评估 包括治疗及预防措施；E：重症患者早期活动及步行 早期活动包括物理锻炼和职业治疗,ABCDE集束化措施,右美托咪定,高选择性 2 肾上腺素能激动剂中枢抗交感作用产生近似自然睡眠 镇静 镇痛 抗焦虑 保护心 肾 脑 不抑制呼吸,1015分起效 达峰效时间2530分 分布半衰期6分 消除半衰期 2h 持续输注 半衰期随输注时间增长而显著延长,ICU机械通气患者 0.20.7g (0.4 g)/(kg.h) 能使患者舒适 , 安静接受呼吸治疗 随时被唤醒 无焦虑 烦躁发生 谵妄发生率,给药方法 2ml(200 g)+生理盐水（或5%GS）50ml 以注射泵泵入,不良反应 心动过缓 低血压 口干慎用 迷走张力高 糖尿病 高血压病 高龄 肝肾功能损害 心功不全,小结,在I