胰腺囊性肿瘤诊治进展

胰腺囊性肿瘤,十七病室 周福印2017年5月31日,病因病理,胰腺囊性肿瘤的发生率约占所有胰腺肿瘤的10%-15%主要可分为浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤或囊腺癌导管内乳头状粘液性肿瘤实性假乳头状肿瘤,分类,临床表现,早期多无明显症状上腹部疼痛腹部肿块压迫症状其他,诊断,胰腺囊性肿瘤的诊断依据形式和内容，目前可大致分为影像学检查、囊液分析和内镜检查三部分。1影像学诊断：影像学检查是诊断PCNs的主要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。（超声、CT、MRI）,2针吸囊液分析及细胞学检查：内镜超声下细针穿刺(endoscopic uhrasonographyfine needle aspiration，EUSFNA)可以获取组织和囊液，进行肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测(CEA、CAl9-9、K-ras基因突变等)，有助于疾病的鉴别诊断，但目前尚无证据证明有必要将其作为常规检查项目。,3内镜检查：除了EUS的内镜检查，还有内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、胰管镜检查、胰腺导管内超声(intraductal uhrasonography，IDUS)、光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)、激光共聚焦纤维内镜(confocal laser endoscopy，CLE)等，可根据病情需要选择使用。,治疗原则,胰腺囊性肿瘤治疗方案的制定取决于对疾病性质、生物学行为的评估，还应虑及患者的年龄、一般状况、治疗意愿、医疗及随访条件等诸多因素。大部分PCNs为良性，临床上仅需密切观察，对手术指征的把握需谨慎。尽管如此，由于PCNs对其他治疗均不敏感，手术切除仍是最主要、最关键的治疗手段。如果影像学表现或囊液分析提示相应手术指征，建议尽早行手术治疗。对于有明显症状、确诊或可疑恶性的PCNs，均推荐手术治疗。手术的目的不仅在于切除有明确侵袭性癌的病变，也要切除中度或重度异型增生改变的病变。这样处理对于提高长期生存率及缓解症状均有直接效果。但考虑到胰腺手术并发症发生的风险以及某些高危高龄患者高手术风险的客观原因，对于无恶性表现的PCNs，是否必须立刻外科手术治疗尚存争议。对于肿瘤直径6 cm应积极手术治疗。即使肿瘤3 cm；囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性MCN的淋巴结转移率较低，但对于术中快速冰冻病理提示恶性者，或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时，可行联合脏器切除及区域性淋巴结清扫术。此外，由于部分直径小于3 cm的MCN术前影像学检查难以与SCN或分支胰管型IPMN区分，无法明确诊断；因此，对于某些存在严重合并症的高危高龄患者，也可采用先随访，等出现危险因素后再行手术治疗。,导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN),主胰管型IPMN因其有较高的恶变率，均建议手术治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理证实切缘阴性(亦有国外文献称保证切缘低或中度异性增生即可)。若存在以下情况，则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺：切缘阳性；切缘显示中高度异型增生；术中快速冰冻病理无法明确需进一步检测者。,导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN),对于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低，因此直径小于3 cm者可随访观察。但以下因素为其恶变高危因素，需积极手术处理：肿瘤直径3 cm；有壁结节；主胰管扩张10 mm；胰液细胞学检查发现高度异型细胞；引起相关症状；肿瘤快速生长I2 mm年；实验室检查CAl9-9水平高于正常值。主胰管扩张59 mm的患者如合并其他危险因素根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄患者，若仅仅存在肿瘤直径3 cm一项高危因素，则可继续观察，但随访频率应相应增加。,实性假乳头状肿瘤(SPN),所有的SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小、包膜完整且与周围组织界限清楚，可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应当扩大切除范围以减少术后复发。因SPN极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。SPN无论行根治术与否均存在远处转移或复发可能性，但即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。,手术方式的选择,常见的术式包括胰十二指肠切除术(Whipple术)、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术及全胰切除术等。,手术方式的选择,胰头部肿瘤：可行胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、Beger手术或钩突肿物局部切除术。具体应根据病变所在胰头部位及术者水平而定，必要时清扫胰周淋巴结。胰体尾部肿瘤：可行远端胰腺切除术。其中肿瘤距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的胰体尾切除；肿瘤较大或有壁结节或(和)蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者，应行胰体尾联合脾脏切除术，同时需清扫周围淋巴结。,胰腺边缘性肿瘤：可行单纯肿瘤剜除术。沿被膜局部切除肿瘤，尽可能少地破坏正常胰腺组织。但应注意：病变限于良性、肿瘤较小、位置表浅、距主胰管有一定距离。胰腺多灶性肿瘤：多病灶性IPMN或MCN常见，可行全胰切除术。因其手术风险大、并发症多、术后生活质量严重下降，需谨慎选择。如病灶仅限于头尾，而胰体中段组织正常，也可行保留胰腺中段的胰头胰尾切除术。但对于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN，应积极行全胰切除术,高危因素a：出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；