CT引导下腹腔神经

CT引 导 下腹腔神 经丛 毁 损许 华第二 军 医 大 学 附 属 长 海 医 院麻 醉科历 史回 顾 -非影像 学 引 导 下u 1914年， Max Kappis首次提出利用骨性 标 志 经 皮后路阻滞内 脏 神 经 可以 为 腹部手 术 提供 临 床麻醉 。 他 证实 上腹部器官的疼痛是 经 内 脏 神 经传导 的。u 1918年 Wendling首次提出 并 实 施了 经 皮前路阻 滞 腹腔神经丛 和 内 脏 神 经 用于 临 床麻醉。u Popper等 应 用 内 脏 神 经 阻 滞 作 为 体壁疼痛和腹部 内 脏 疼痛鉴别诊 断 的方法 。u Jones首次 应 用 纯 酒精做腹腔神 经丛 毁 损 和 内 脏 神 经 毁 损取得 长 期的 镇 痛效果。椎管内麻醉的兴起终止了应用该技术为手术镇痛服务，该技术进入了沉寂期历 史回 顾 -影像 学 引 导 下u 1950年 开 始采用透 视 或 C-Bay引 导 下的腹腔神 经丛 和 内 脏神 经 毁 损 ,这 是巨大的 进 步，但由于不能分辨 针 尖和后腹膜区 域 组织结 构 的 关 系， 风险 仍然很高。u 1977年 Haaga等首先 报 道了 CT引 导 下的腹腔神 经丛 阻 滞，之后 发 展迅猛 ， 并 发 症也大大降低。u 1996年 Wiersema 等首先 开 始 实 施超 声 引 导 下的腹腔神经丛 毁 损 治 疗 。腹腔神 经丛 的解剖腹腔神 经丛 是最大的 内 脏 神 经丛，深埋于后腹膜内 ， 隐 藏在腹腔干起始部、腹主动 脉前方的疏松结 蹄 组织 内 ， 与肠 系膜上 动 脉相邻 。腹腔神 经丛 的解剖介 导 从 胃到 横 结肠 上腹部 内 脏 的疼痛信 号 传导腹腔神 经丛 由腹腔干节 、 肠 系膜上 动 脉神 经节 、 双 侧肾动 脉神 经节组 成的一 个 稠密的中 继神 经 网 络 ，主要 为 交感神 经节 前 纤维 ， 来 源于内 脏 大神 经 （ T5-T9)、 内 脏 小神 经 （ T10-T11)、 内 脏 最小神 经（ T12),副交感 节 前 纤维为 迷走神 经 后干的一部分。腹腔神 经丛 的解剖腹腔神 经丛 与内 脏 神 经 、膈脚的 关 系腹腔神 经丛 断 层 解剖定位u 腹腔神 经丛 位于 L1水平，在 T12与 L2之 间 ，右 侧 神 经节 位于腹腔干下方 0.6cm,左 侧 位于腹腔干下方 0.9cm,与 椎体相比，腹腔神 经节 大小 从 0.5-4.5cm，平均尺寸 为 2.7cm。腹腔神 经丛 与 腹腔干的解剖位置 关 系更 为稳 定 。 所以 临 床 CT扫 描以腹腔干作 为标 志更 为稳 定 与 可靠 。腹腔神 经丛 毁 损 适 应 症u 顽 固而又持 续 的上腹部疼痛 。u 胰 腺癌痛、胃、食道下端、胆道、肝癌 转 移、后腹膜淋巴结转 移痛 。u 其他适 应 症： 严 重的 恶 心和 呕 吐 （如 胰 腺癌引起）（阻 滞后胃 肠 道蠕 动 加快，加快胃排空，交感抑制，副交感相 对增强）、 慢性 胰 腺炎腹痛 ( 通 过 注射消炎 镇 痛液至腹腔神经丛 治 疗 慢性 胰 腺炎 疗 效 尚 可）。术 前准 备u 病人 教 育： 帮 助病人 认识 并 确定 CPN作用和地位，是 肿 瘤疼痛治 疗 的一部分， 不能完全消除疼痛，但可以 减 轻 疼痛和降低 镇 痛 药 用量和副作用 。u 和病人 沟 通治 疗 方法和 过 程， 获 得知情同意。u 出凝血功能 检查 ， 暂 停抗凝 药 使用。u 患者神 经 功能 检查 ， 下肢腹股 沟区 感 觉 等便于 评 估 并 发症。u 患者疼痛程度 检查 ，基 础 疼痛 值测 定便于 评 估 疗 效。u 收住入院 观 察， 术 前禁食，适 当 液体 补 充， 内 环 境 调 整。术 前准 备u 复 苏药 物、液体通路准 备 ： 酒精注射 时 疼痛加 剧 的 应 激反 应 ； 腹腔神 经丛 （主要是交感 丛 ）阻 滞 后的 内 脏 血管 扩张 后的低血容量休克 ； 短期 内 酒精吸收后的 醉酒 样损伤 。 血管注射 100%酒精超 过30ml则 超出醉酒界限，但 尚 不足引起 严 重的乙醇毒性反应 。毁 损药 物 选择u 浓 度大于 33% 50%酒精可以 导 致脂蛋白和粘蛋白迅速沉淀固化，使胆固醇、磷 酯 、 脑 苷 脂 从 神 经 鞘膜中 脱 离，神经变 性。u 当 酒精 浓 度大于 50%以上 时 ，毁 损 效果 与 浓 度无 关 ，而 与药 物弥散或穿刺位置相 关 。 注射量：每 侧 25 30ml u 鸡 尾酒配方：无水酒精 (95%100%)+布比卡因 +造影 剂（ 6:3:1）是目前最常用的。 注射量： 每 侧 2530ml u 美 兰 （ 亚 甲 蓝 ） 10mg/ml, 静 脉 内 注射一次不超 过500mg，禁忌皮下、肌肉、鞘 内 注射。患者体位 选择 原 则u 选择 合适的穿刺体位： 路 径 最短 路 径 最 简单 最安全 患者最舒服，移 动 最少 患者一般情 况 许 可患者体位 -俯 卧 位 应 用最广，可以 双 侧 后路穿刺，体位比 较稳 定和舒适，但不是肥胖患者的首 选 。在 这 种 体位下，穿刺 针 从 肋膈脚 经过 ，有一的 气 胸 风险 。患者体位 -侧 卧 位 侧 卧 位可以 减 轻 气 胸的 发 生率，患者不能俯 卧 位 时患者体位 -平 卧 位 平 卧 位是最舒服的体位，但前路穿刺和 侧 路穿刺 会 损伤 器官穿刺体位 -斜 卧 位当 患者不俯 卧 时 ，采用 该 体位可行 双 侧 双 针 CPN毁 损药 物注射的部位 膈脚前：指位于膈脚和腹主 动 脉前方的 区 域， 该 区 域是最常用也是 达 到疼痛控制最好的用 药 部位，可以直接毁 损 腹腔神 经丛 。毁 损药 物注射的部位 膈脚后：膈脚后 区 域， 药 物几乎不 会 扩 散到腹腔神 经节 ，主要毁 损 内 脏 神 经 和腹腔神 经丛 后支部分，采用后路穿刺路 径 时 常常注 药 于此。膈脚前和膈脚后 联 合注射最常用的 给药 方法，可以提高 疗 效理想的 针 尖位置：腹主 动 脉前 1-2cm，冠切面在膈脚和胰 腺之 间 ，矢 状 面在在腹腔干和 肠 系膜上 动 脉之 间 。穿刺路 径 -后路椎旁膈脚前路 径u 最常用的穿刺路 径 ，可用 双 针 法把 药 物注射到隔脚前，需要小心避 开 ：肋骨、 横 突、椎体、 肾脏 、和大血管等 结 构，常在 C-臂引 导 下 实 施。穿刺路 径 -前路穿刺路 径尽 管 CT引 导 下 并 发 症少，体位也很舒适，但除非俯 卧 不能，否 则风险还 是很大，穿刺 针 往往 经 肝、胃或 胰 腺才能到 达 理想部位。穿刺路 径 -椎旁膈脚后路 径u 可以一 针 法也可以 双 针 法，是 较为 理想的替代膈脚前穿刺的方法，也常 与 膈脚前穿刺相 联 合，提高 镇 痛效果，膈脚后空 间 有限，一般注射 5-10ml药 物， 药 物在椎体的前方和 侧 方分布，但 损伤 脊神 经 的几率增高。穿刺路 径 -后路 经 椎 间盘 路 径该 途 径 穿刺可以避免肝、 肾 、和 胰 腺的 损伤 ，膈脚前后均可注射，但有 导 致椎 间盘 炎、椎 间盘 突出、脊髓穿刺损伤 的 风险 ，尤其有胸腰椎退 变 的患者 慎 用。穿刺路 径 -后路 经 腹主 动 脉穿刺确定腹主 动 脉 没 有大的 侧 支，先造影，然后注射 25-40ml酒精， 单针 法，高血 压 和凝血差的患者 慎用。穿刺路 径 -肿 瘤直接浸 润治 疗 达 到二重目的： 肿 瘤消融和腹腔神 经丛 毁 损，治 疗 效果及安全性需要再 评 估。辅 助技 术 -经 器官穿刺水性分离 创 造 进针 路 径往往注射生理 盐 水 200ml以上，分离 组织 ， 创 造空 间 ，这样 可能更适合留置 导 管持 续 或分次注射。毁 损 /阻 滞 药 物 给 予方式根据需要，可以 单 次阻 滞 也可置管反 复 阻 滞 ，置管反 复 阻 滞 目前 报 道不多，或者 规 范 还 没 有，原因可能 与 阻 滞 效果往往比 较 滞 后有 关 。注 药 前中后注意点u 注 药 前及注 药 中要反 复 回抽。u 注射造影 剂 一定要稀 释 （ 1:10-50），否 则 会 影 响 药 物 扩 散，用生理 盐 水或者用局麻 药 稀 释 ， 当 观 察到 药 物在腹主 动 脉前 扩散良好，又无下肢麻木和 运 动 障碍，疼痛 减 轻 ，就能注 药 。u 拔 针 前： 经 穿刺 针 注入 2-5ml生理 盐 水， 减 轻 残 留在 针 中的毁损药 物 对 穿刺路 径 的 损伤 。u 针 芯放入 针 中拔 针 ，防止毁 损药 物渗漏。术 后 处 理u 术 后必 须 住院留 观 ， 观 察、 评 估、 处 理急性 并 发 症，尤其是老年而且心肺功能和 营 养状 态 差的患者。u 卧 床行生命体征 监护 至少 12小 时 ，常 规监测 心肺等生命体征如血 压 、心 电图 、 氧 饱 和度等。u 充分 补 液， 从 术 中就需 备 好血管活性 药 物。 患者出 现 体位性低血 压 及相 关 症 状 可能持 续 到 72小 时u 镇 痛效果和神 经 学 评 估，包括疼痛情 况 、神 经 体征和阿片类药 物用量的 变 化等。CT引 导 下的 CPN小于 2%的患者有 并 发 症，所 报 道的大多 数 为暂时 和小的 并 发 症u 背痛 ：是最常 见 的 并 发 症，常放射至肩（ 与 膈肌刺激有 关），有 时 持 续时间 会 超 过 72小 时 。u 前腹痛 ：后路做 时 不常 见 ，是腹膜受刺激所致u 体位性低血 压 ： 10%-52%的患者 会 出 现 ， 与 交感 张 力降低后，血管 扩张 、相 对 低容量 导 致心排量下降相 关 。因此要求 术 后 卧 床 12小 时 ， 并 补 充容量。u 短 暂 性腹 泻 ： 44%的患者 会 出 现 腹 泻 ，可能 与 肠 道通 过时间 降低、副交感作用相 对 增强致 肠 蠕 动 增强相 关 。 该 副作用有一点的自限性，慢性腹 泻 很少且比 较难 治，阿托品和奥 曲 肽 有 时 有效并 发 症u 神 经 系 统 并 发 症 ：局部麻痹 瘫痪 、肛 门 和膀胱括 约 肌功能失 调 ， 发 生率不超 过 0.15%。 神 经 学并 发 症 与 无意中 药 物注入脊髓滋 养 动 脉 导 致脊髓缺血有 关 。u 气 胸，如不得以 经 胸膜穿刺 时 ， 应 尽 量 让 患者 屏气 ，迅速注 药 。u 动 脉 损伤 并 形成 动 脉 夹层 ， 经 主 动 脉路 径 有 时 会 发 生u 局部血 肿u 腹膜炎u 一 过 性血尿并 发 症u 心包炎u 椎 间盘损伤u 腹膜后 脓肿 、出血及血 肿u 另外 还 有 蛛 网 膜下腔注射 的情 况 ， 当 然 这 些在 CT引 导 下很少 发 生。u 出血性胃炎和 肠 炎 交感阻 滞 ，副交感增强，血流增加，原有胃 肠 炎病史， 门 脉高 压 可能就是禁忌。禁忌症u 不可 纠 正的凝血功能障碍和血小板低下u 腹腔干 结 构异 常， 难 以定位或引起大出血u 腹主 动 脉瘤和腹主 动 脉血栓u 机械性 肠 梗阻患者u 局部感染和 脓 毒血症患者u 后腹膜解剖 结 构异 常，如 肿 瘤或其他 软组织 覆盖了具体的阻 滞 结 构临 床效果u 目前已 证实 CPN可以使 70%-90%的上腹部疼痛患者 获 得长 期受益。尤其 胰 腺癌患者u 单 独 应 用 CPN可使 10%-24%的患者疼痛消失，如 联 合 应用其他治 疗 措施，可使 80%-90%的患者疼痛得到控制u 与 单 独 应 用三 阶 梯治 疗 方案比， CPN可以降低阿片用量，并 且 减 少便秘的 发 生率，降低 药 物相 关 副作用。临 床效果u 多 个研 究者 证实 ： CPN提高了患者的生存 时间 ：阿片 药 物用量 减 少， 药 物引起的 镇 静状 态 减 轻 ，患者的活 动 度增加， 饮 食 营 养 等也得到改善。u 也有文 献 认为 CPN与 生存期无 关 。u 有 研 究 报 道，注射布比卡因和曲安奈德行 CPN可以有效控制慢性 胰 腺炎的疼痛。确定和提高 CPN的 疗 效一定是 与腹腔神 经丛 密切相关 的疼痛确定和提高 CPN的 疗 效一定是在放 疗 前做效果好，而且也不影 响 放疗 ，放 疗 不但 损伤 了腹腔神 经丛 及脊髓，增加了毁 损药 物治 疗 的不确定性，而且由于放 疗导 致 组织结 构 的机化，不但增加了穿刺的 难 度，更使毁损药 物 难 以在 靶 位充分 扩 散，所以，放 疗 后患者不建 议 做 CPN。可供 参 考的一些 经验 u 患者及患者家庭 教 育： CPN是多 种 疼痛治 疗 措施中的一 种，不能期望完全消除疼痛，但可以降低阿片的用量 并减 轻阿片的副作用，心理治 疗 和情感支持非常重要。切忌治 疗后立即停 药 ， 会 引起意外、u 疾病早期做比 晚 期做好， 对 阿片用量的影 响 更大u CT引 导应 是首 选 ，充分的 术 前方案的 设计 ，如病人体位、 进针 路 径 、注 药 部位等 对疗 效提高非常重要可供 参 考的一些 经验u 酒精 总 量（ 3060