乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗

术前新辅助化疗,术前内分泌治疗,术前靶向治疗,手术,术后辅助化疗,术后内分泌治疗,术后靶向治疗,1.新辅助化疗的意义：能使肿瘤降期和降级，提高手术R0切除率到79%能使肿瘤降期和降级，提高保乳手术成功率能检测化疗药物在体内的敏感性杀灭术野以外亚临床病灶，预防手术引起的播散,2.新辅助化疗的适应症： 肿块较大（5cm）； 腋窝淋巴结转移； Her-2阳性； 三阴性； 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积较大难以保乳PS:1.如肿物3cm，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗；2.大部分中国专家认同，以仅有HER-2阳性或三阴性乳腺癌术前新辅助药物治疗的标准时，肿瘤应大于2cm，或入临床试验。,确定新辅助化疗方案的经典临床试验,NSABP B-18 TAX 301NSABP B-27,NSABP B-18 （蒽环类阿霉素新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）,1988年10月17日至1993年4月30日。1523例I期（T1-3、N0-1、M0）乳腺癌患者。,新辅助化疗方案 AC = 阿霉素 60 mg/m2 ,D1、 环磷酰胺 600 mg/m2 ,D1,NSABP B-18 方案,ACx 4,手术,手术,ACx 4,I期BC,Fisher B, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol,1998,16(8):2672-2685.,NSABP B-18 5年、9年随访结果,5年随访的结果新辅助化疗组 cCR36%，cPR44%，pCR26%。（1）两组的DFS和OS没有显著性差别。（2）cCR与cPR和cNR比DFS 明显提高，但OS提高不显著。腋淋巴结阴性的比例（87%）显著高于术后化疗组。（3）pCR的患者中，DFS和OS与pINV、cPR和cNR相比都有显著的提高。 9年随访的结果（1） cCR与cPR和cNR的患者，其总生存率、无疾病生存率和无复发生存率的差异都具有统计学意义 （OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002）;（2） pCR的预后最好，NR最差。,NSABP B-18 结论,（1）临床I期和期的乳腺癌患者，术前化疗与术后化疗同样有效。（2）术前化疗能增加保乳手术的机会。（3）术前化疗达pCR的患者能显著提高DFS和OS 。（4）肿瘤对术前化疗的反应可以用作预测患者预后的指标。,TAX 301方案（紫杉类泰素帝新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）,1988年10月17日至1993年4月30日。162例局部晚期（T3，T4或N2）乳腺癌患者,新辅助化疗方案CVAP = 环磷酰胺 1000 mg/m2 、阿霉素 50 mg/m2、 长春新碱 1.5 mg/m2、氢化可的松40mg5天)TAT =多西紫杉醇 100mg/m2,TAX 301方案,TAT x 4,局部晚期的乳腺癌患者,随机 化,TAT x 4,CVAP x 4,所有化疗无效的患者，接受4个周期的TAT化疗,CVAPx 4,有效,无效,N=102,N=145,2003年 第26届圣安东尼奥乳腺癌大会 Hutcheon et al,TAX 301 65个月随访结果,在接受8周期化疗患者中，结果发现：TAT组与CVAP组临床有效率分别为94%、64%(p=0.001)，病理CR率分别为34、16%(P0.04)。中位随访67月，TAT组与CVAP组的生存率分别为93%、78%(P0.04)，死亡病例数分别为4例、12例。,TAX 301-结论,该研究第1次证明了加TAT新辅助化疗可显著提高病理CR率。证明了加TAT新辅助化疗可显著提高5年生存率！,NSABP B-27 （蒽环类紫杉类AC-TXT-新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）,1995年2000年，2411例可手术的乳腺癌患者纳入研究，研究将患者随机分为3组。 术前AC 4 手术(Group I) 术前AC 4 T 4 手术(Group II), 术前AC 4 手术 术后T 4 (Group III).,新辅助化疗方案TXT = 多西紫杉醇 100mg/m2AC = 阿霉素 60 mg/m2、 环磷酰胺 600 mg/m2,NSABP B-27 方案,TXTx 4,ACx 4,手术,Bear HD, Anderson S J Clin Oncol. 2006 May 1;24(13):2019-27. Epub 2006 Apr,pCR Group I 12.8%; II 26.1%; III 14.3%各治疗组间OS（P=.53-.56）和DFS（ P=.06）没有区别。Group II 较Group I 减少RFS 。Group II /III较 Group I 显著减少局部复发， （ P= .0014 ） pCR vs Non-pCR:显著改善DFS和OS,P=.0001。无论那一个治疗组，pCR的DFS都显著优于Non-pCR, P.00000001淋巴结状态可以预测DFS和OS，且与治疗后是否pCR无关。,NSABP B-27 68.5个月随访结果,NSABP B-27 结论,新辅助化疗获得pCR的患者，其DFS（HR为0.45，P0.01）和OS（HR为0.33，P0.001）明显延长。,新辅助化疗方案的选择应以获得更高的pCR为目标！,4.新辅助化疗方案：蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案:A(E)T、TAC蒽环类与紫杉类药物序贯方案：ACT其他可能对乳腺癌有效的化疗方案HER-2阳性患者化疗时应考虑联合曲妥珠单抗,蒽环类联合环磷酰胺序贯紫衫类,多柔比星（A） 60mg/m2 Q21d,表柔比星（E） 90mg/m2 Q21d,环磷酰胺（C） 600mg/m2 Q21d,多西他赛（D） 80-100mg/m2 Q21d,紫杉醇（P） 80mg/m2 Q7d,蒽环类联合紫衫类（OR 序贯NP）,多柔比星（A） 60mg/m2 Q21d,表柔比星（E） 75mg/m2 Q21d,环磷酰胺（C） 500mg/m2 Q21d,多西他赛（T） 75mg/m2 Q21d,长春瑞滨（N） 25mg/m2 D1，8d Q21d,顺铂（P） 75mg/m2 分D1-3d Q21d,术前靶向治疗,1、HER-2阳性患者可选用曲妥珠单抗治疗，无论是否可 以达到pCR，总疗程为1年。2、可联合紫衫类、蒽环类药物；优先选择紫衫类方案；如果曲妥珠单抗联合蒽环类药物，不超过4周期；3、双靶向治疗：Neosphere研究证实曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合多西他赛进一步提高了pCR率。,赫赛汀辅助治疗北美临床N9831/B31无进展生存时间,随机分组后年,Romond et al N Engl J Med 2005; 353: 1673-1684,87%,85%,67%,75%,HR=0.48; p0.0001,100,90,80,70,60,50,0,1,2,3,4,5,2-year median follow-up,AC PH,n,Events,ACPH1672133,ACP1679261,Patients (%),术前内分泌治疗,1、适应症：存在化疗禁忌症的高龄、激素受体阳性患者（如ER50%阳性）；2、绝经后患者推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药物（包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）3、绝经前患者不推荐术前内分泌治疗,哪些病人需要行术后辅助治疗？ 腋窝淋巴结阳性三阴性乳腺癌HER-2阳性乳腺癌（T1b以上）肿瘤大小3cm组织学分级为3级。注：以上指标并非辅助化疗的绝对适应症，辅助化疗应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者胜利条件及基础疾病、患者意愿及、化疗可能获益及不良反应等辅助化疗的相对禁忌症：妊娠期患者，应慎重；年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者；,HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗进展,CMF,蒽环类,紫杉类,靶向治疗,1 Weiss, R. B., et al. (2003). J Clin Oncol 21(9): 1825-1835. 2 Fisher, B., et al. (1990). J Clin Oncol 8(9): 1483-1496. 3 Mackey, J. R., et al. (2013). Lancet Oncol 14(1): 72-80. 4 Goldhirsch A, et al. ESMO 2012:LBA6; SABCS 2012:S5-2,紫杉类辅助化疗降低乳腺癌死亡率EBCTCG荟萃分析 2005-06,10,0,0,0,50,0,40,30,20,死亡率 (%/年: 无复发妇女的总死亡率)和logrank分析,蒽环类31.0%,紫杉类25.9%,%+ SE,10年获益 5.1% (SE 1.6)Lorank 2p 0.00001,15.3,12.8,年,10年获益 4.3% (SE 1.0)Lorank 2p 0.00003,10年获益4.3% (SE 1.0)Lorank 2p 蒽环类 CMF 无化疗,Peto R代表早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)于2007年12月13日在SABCS上发言,曲妥珠与化疗（NCCTG N9831） ：序贯 vs. 联合,Perez EA, et al. J Clin Oncol 2011; 29:4491-4497.,曲妥珠单抗与化疗(NCCTG N9831)