胸腔积液的诊断和鉴别诊断科室讲座

1胸腔积液的诊断和鉴别诊断l 福建省石狮市医院 感染性疾病科2诊断步骤病史 + 体征胸部 X-线、 B超胸腔积液胸腔穿刺术漏出液 心、肝、肾渗出液I感染、 II恶性肿瘤 风湿病 其他胸膜活检胸腔镜1确定有无2确定性质3确定病因4治疗3胸水的检测l一般性状检查l 颜色l 透明度l 比重l 凝固性4胸腔积液生化一粘蛋白定性试验（ Rivalta试验）：漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。二蛋白定量试验：-含量： 漏出液 30g/L。胸液 /血清比值 漏出液 0.55三葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。 30-50%的结核性渗出液， 10-50%的癌性积液中葡萄糖可减少。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。五、 LDH六、 ADA （ adenosinedeaminase，腺苷酸脱氨酶） ：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸- ADA不高对于 结核具有很高的阴性预测价值7显微镜检测8有核细胞 （华侨医院胸腔积液检查常规）l 渗出液：白细胞计数 50010 6/L 1.淋巴细胞为主：多见于 慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病2.中性粒细胞为主：见于 急性细菌性胸膜炎 、急性肺栓塞、急性胰腺炎 、 结 核性早期3.嗜酸粒细胞 ：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。l 漏出液 ：l 白细胞计数 1.018 30g/L 0.5 12g/L白细胞计数 0.5 10 9/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸腔积液葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 65g/ml1LIM45u/L1ADA20g/L胸腔积液 CEA/血清 胸腔积液 CEA/血清 CEA1CEA45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约 20胸膜活检阳性率 60 -80PPD强阳性22结核性脓胸l 实用内科学 P1871 ：由于靠近胸膜的干酪样结核病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的脓性积液，称为结核性脓胸。l 内科疾病鉴别诊断学 P161 ：结核性脓胸主要由于肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆液性胸膜炎转变所致。l 患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸： 脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或 PCR）阳性； 胸膜活检证明有结核性病变。23肺炎旁胸腔积液 （ 类肺炎性胸腔积液 ） 及脓胸 l 临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵袭 、穿破入胸腔则造成胸腔积脓。l 脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合并厌氧菌感染24l 继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄色或黄绿色而粘稠。l 化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。l 金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成形成。l 铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。l 大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有粪臭味。l 厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。l 如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。肺炎旁胸腔积液 （类肺炎性胸腔积液 ） 及脓胸 25肺炎旁胸腔积液 （ 类肺炎性胸腔积液 ） 及脓胸l 急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。l 内科疾病鉴别诊断学 P161 ：符合下列任何一项者可诊断为脓胸：l 脓液呈脓性、粘稠； 涂片革兰染色找到细菌； 脓液细菌培养阳性。26肺炎旁胸腔积液及脓胸 l 类肺炎性胸膜炎l 肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌 l 原发病临床特点l 胸痛l 积液量少渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降脓胸（empyema),WBC10000x106/L，葡萄糖 20g/L,LDH500U/L脱落细胞学检查阳性率？35结缔组织病与变态反应疾病l 一、风湿性胸膜炎l 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难。l 急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。36结缔组织病与变态反应疾病l 一、风湿性胸膜炎l 诊断依据：l 1.患者有风湿热的临床表现l 2.胸膜炎的体征和 x线征l 3.抗风湿药物治疗有良好效果l 4.除外其他原因的胸膜炎37结缔组织病与变态反应疾病l 二 .结缔组织病并发胸膜炎l 类风湿性关节炎（ RA）、系统性红斑狼疮（ SLE）较多见。l 混合性结缔组织病（ MCTD）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等l 三 .嗜酸性细胞增多性胸膜炎见于 寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸38其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯 1.11g/L为乳糜胸 （参考 2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读 ）3.血胸或血气胸：392010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南 404142l 许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和 受体阻滞剂 43l 胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位胸片 “正常 ”表现也不能完全除外胸腔积液。 l 在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常规 X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。 l 超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较 CT更为敏感。44l 当胸腔积液红细胞压积 50%周围血液红细胞压积时可诊断血胸。l l 表 1漏出性胸腔积液的病因l 液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳糜胸 /假性乳糜胸 “鱼酱油 ”样液体阿米巴脓肿破裂45l Light标准： 胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值 0.5； 胸腔积液 LDH与血清 LDH比值0.6； 胸腔积液 LDH 2/3血清 LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上 1条或 1条以上即可诊断为渗出液。其准确度可达 93% 96%。因为临床诊断本身也存在错误率，所以Light标准不太可能被其他标准所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将导致总蛋白、 LDH和脂肪含量升高，此时 Light标准将错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液。46表 2漏出性胸腔积液的病因很常见的原因左心室衰竭 肝硬化较不常见的原因 低白蛋白血症 腹膜透析 甲状腺功能低减 肾病综合征 二尖瓣狭窄罕见原因 缩窄性心包炎 尿胸 Meigs综合征47表 3渗出性胸腔积液的病因很常见的原因 l 恶性肿瘤 肺炎旁胸腔积液 结核较不常见的原因 肺栓塞 类风湿关节炎和其他自身免疫性胸膜炎 良性石棉性积液 胰腺炎 心肌梗死后 冠状动脉旁路移植术后罕见原因 黄甲综合征（以及其他淋巴异常性疾病，如淋巴管平滑肌瘤病） 药物 真菌感染48l Light标准有时会将充血性心衰引起的胸腔积液误判为渗出液，此时 NT-proBNP尤其有意义，阈值一般为 600 4000pg/ml（最常用 1500pg/ml）。由于血液与胸腔积液测定值相当，因此只测定血液 NT-proBNP浓度就已足够。 49l 胸腔积液细胞比值将有助于缩小鉴别诊断的范围，但均不特异。任何长期存在的胸腔积液均倾向于演变为以淋巴细胞为主。 50l 胸腔积液 pH值 :胸腔积液 pH值最重要的应用在于帮助确定感染性胸腔积液是否需要置管引流，对于肺炎旁胸腔积液，pH 7.2意味着需要置管彻底引流。51胸腔积液葡萄糖l 胸腔积液葡萄糖水平降低（ 3.4mm