肝肾综合征中国腹水指南解读

肝肾综合征的诊断与治疗-中国腹水指南解读,中国人民解放军第302医院 李文刚,肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome，HRS）,定义：晚期肝脏疾病患者发生的功能性肾衰竭，肾脏无器质性病变。,特征：血流动力学改变 内源性血管活性系统激活 肾动脉显著收缩 肾小球滤过滤降低表现：肌酐和尿素氮升高，少尿或无尿,肝硬化患者诊断5年内HRS发生率高达39%,Gines A et al. Gastroenterology. 1993 Jul 105(1)229-36.,对234名伴有肝硬化和腹水的nonazotemic患者进行随访调查，共有39名患者纳入分析，其中第一年发生HRS的患者为18%，5年发生HRS的患者为39%。,发病机制,至今尚未完全阐明低充盈学说：20世纪50年代Papper，门脉高压-液体进入内脏和腹腔-有效循环血量减少。过度充盈假说：Liebermann，肾小管钠水潴留-血容量增多，循环系统改变（高排低阻）。 两种学说均不能解释肝硬化患者动脉压不高，而RAAS系统活性增高的现象。,外周动脉扩张学说：Schrier等,肝硬化,门脉高压,内脏血管舒张,有效血容量不足,RAAS,肾脏血管收缩,肝肾综合征,肾小球滤过率下降,动脉压下降,肾动脉灌注压下降,肾小球滤过率下降,内源性血管活性物质分泌增加：CO、前列腺素、血栓素A2、白三烯等,发病机制,二次打击学说：各种导致有效循环血量降低和肾血管收缩的因素如静脉曲张破裂出血、感染、过度利尿、肾毒性药物等。 进一步促进HRS的发生,肝肾综合征的促发因素,自发性细菌性腹膜炎：20的I型HRS与此有关。大量放腹水；胃肠道出血；利尿剂所致低血容量？稀释性低钠血症？低平均动脉压(80mmHg)？,AKI,HRS,型,型,肾前性衰竭,急性肾小管坏死,感染引起的肾衰竭,肾毒性药物引起的肾衰竭,急性肾损伤（AKI）是失代偿期肝硬化患者的常见并发症，与预后密切相关。HRS是AKI的一种特殊形式，由极度血管舒张引起，是一种功能性失常而不是实质性损伤2，因此具有潜在可逆性，且对扩容治疗无反应3,HRS为急性肾损伤的一种特殊形式,1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology,2. Anqeli P et al. Liver Int. 2013 Jan 33(1)16-23,推荐意见20 诱因：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退，需考虑HRS（C，2）。,推荐意见21 HRS的诊断：1、肝硬化合并腹水；2、无休克；3、SCr 升高基线50% ，或1.5mg/dl (133umol/L)；4、停用利尿剂并扩容后，肾功能无改善（SCr133umol/L）；5、近期无肾毒性药物使用史；6、无肾实质性疾病（A，1）。,AKI及HRS的发生率与肝硬化密切相关,医院内肝硬化患者发生急性肾衰竭（ARF）/急性肾损伤（AKI）的流行性和分型。百分率和数目是由引用文献的患者数相加得到的1。,1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2.Hampel H et al . Am J Gastroenterol 2001;96:2206-2210.3. Peron JM et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2702-2707. 4.Terra C et al. Gastroenterology 2005; 129:1944-1953.5. du Cheyron D et al. Intensive Care Med 2005;31:1693-1699. 6.Wu CC et al. Clin Nephrol 2006;65:28-33.7. Moreau R et al. Gastroenterology 2002;122:923-930. 8.Fang JT. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1961-1969.,院内肝硬化患者（1564）,慢性肾衰竭1%3,AFR/AKI 2-619%（293/1544）,肾前性3,7,868%(437/639),肾性（急性肾小管坏死，肾小球肾炎）3,7,832%(224/712),肾后性（阻塞性）71%,扩容反应性3,7,866%(288/437),扩容无效性,HRS I型3,7,825%(108/437),HRS II型3,7,89%(41/437),推荐意见22：分型及预后 1型HRS：肾功能损害进展快速，2周内SCr上升基础水平2倍或226 mol/L（ 2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上20ml/min； 2型HRS：肾功能损害进展缓慢，SCr水平133226 mol/L（1.52.5 mg/dL），常伴有顽固型腹水（A，1）。,推荐意见23：药物治疗 1 型或2型HRS可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合人血白蛋白（20-40g/天），治疗3 天SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大剂量2mg/4h。有效，疗程7-14天。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用（A，1）。,收缩内脏血管,增加动脉压力,赖氨酸加压素,降低门脉压力,增加肾脏灌注,抑制RAASSNS,促进钠水排泄,特利加压素,强效止血 改善肾功 减轻腹水,开始治疗时SCr水平较高可影响应答率,Rodrguez E,et al.J Hepatol 2014;60(5):955-61Boyer TD,et al.J Hepatol.2011;55(2):315-21.,早有研究发现，型HRS 的患者，如果开始治疗时SCr 水平较高，即使采用研究最多并且最有效的特利加压素及白蛋白进行治疗，其应答率也会降低，因此，直到患者SCr 上升至2.5 mg /dl 以上再开始治疗值得商榷。,推荐意见24：关于利尿剂 肝硬化顽固型腹水并低钠血症的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建议暂停使用非选择性受体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂（C，2）。,推荐意见25：关于非药物治疗 血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的1型HRS，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐2型HRS行肾脏替代治疗（B，1）。,推荐意见26：关于非药物治疗 对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治疗。不推荐1型HRS行TIPS治疗。1 型或2型HRS均应优先纳入肝移植计划（B，1）。,Clinical Types of Hepatorenal Syndrome 肝肾综合征的临床分型,不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水