中国头颈部动脉粥2017

学习中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识,安亭医院 杜艳华,本项共识头颈部动脉包括,头部动脉： 颅内段：颈内动脉与椎动脉、大脑中动脉、 大脑前动脉、大脑后动脉、基底动脉 颈部动脉： 颅外段的颈动脉及椎动脉以及锁骨下动脉和头臂动脉,头颈部动脉硬化的影像学诊断特点,1、血管超声诊断分类：高回声斑块低回声斑块等回声斑块异质回声斑块（斑块内含有脂质成分、坏死物质或者出血。常提示易损斑块）2、经颅多普勒超声（TCD):通过测定血管的血流速度来估计颅内动脉粥样硬化狭窄程度。在检测狭窄程度大于等于50%的大脑中动脉敏感度及特异度较强。但准确性受骨窗和操作者技术影响较大。对椎动脉颅外段解剖位置较深，血管超声可以检查椎动脉狭窄。血管超声难以检出锁骨下动脉和头臂动脉。,血管造影诊断方法,1、CTA可以清楚显示头颈部动脉的斑块与狭窄程度。CTA三位成像成像效果较好，组织空间分辨率高。可以测量斑块的体积、斑块的构成及斑块的类型。根据斑块的密度可分为：软斑块（60HU)、混合型斑块(60-130HU、钙化斑块(130HU).2、此外头颅MRA也有类似结论，特别是HRMRI还可以显示斑块内有无出血。3、DSA仍是金标准。,头颈部动脉硬化分类原则,根据动脉斑块的性质分类动脉钙化斑块(血管超声显示或者富含纤维成分)溃疡性斑块（血管超声显示斑块表面凹凸不平或凹陷2mm)斑块内出血斑块附壁血栓,根据动脉狭窄程度分类,轻度狭窄（50%）中度狭窄（50-69%）重度狭窄（70%）多发性头颈部动脉硬化（如果存在2处以上大于50%的动脉狭窄或闭塞）规范性诊断：如多发性头颈部动脉硬化（4）：左侧大脑中动脉和前动脉严重狭窄，右侧颈动脉颅外段中度狭窄，左侧椎动脉颅外段闭塞。,头颈部动脉粥样硬化的诊断分类,颅外动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化多发性头颈部动脉粥样硬化,头颈部动脉粥样硬化治疗原则,1、颈动脉内中膜增厚的治疗：他汀类药物,他汀类药物研究,瑞舒发他汀阿托伐他汀辛伐他汀普发他汀,推荐意见,1、对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中，建议控制高血压、糖尿病。血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）；如果血脂在正常范围内，不建议使用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）.2、对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗（II级推荐，B类证据）.,颈动脉斑块的治疗,他汀类药物治疗为主。其能通过降低血液中LDL-C含量，防止新生动脉斑块。但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。,推荐意见,、颈动脉斑块（无缺血性脑卒中）：1、无缺血性脑卒中，仍建议控制高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟饮酒等相关危险因素。2、对于颈动脉不稳定性斑块或斑块狭窄50%以上，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗。使低密度脂蛋白1.8mmol/L以下（I级推荐，B类证据）。3、对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益权衡利弊。 （III级推荐，D类证据）.,推荐意见,、颈动脉斑块（有缺血性脑卒中）对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物（I级推荐，B类证据）。参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,颈动脉颅外段狭窄的治疗,CEA(发生心肌梗死的风险较高）CAS（发生缺血性脑卒中风险较高）=根据2010年BROTT等将2502例颈动脉狭窄患者随机分组为CEA 和CAS组。,推荐意见,对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。对于症状性颈动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 （I级推荐，A类证据）。 。对于颈动脉狭窄的CEA/CAS治疗，参照中国缺血性脑血管血管内介入诊疗指南2015 （I级推荐，A类证据）。,椎动脉颅外段狭窄的治疗,一项研究证明了椎动脉狭窄（50%）血管内支架介入治疗的安全性和长期有效性。一项研究对比了椎动脉狭窄支架与药物治疗，卒中发生率无显著差别。另外，一项研究探讨了对椎动脉闭塞进行剥脱术或动脉搭桥手术改善脑的血液循环的方法。,推荐意见,对于无症状椎动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。对于症状性椎动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 （I级推荐，A类证据）。 对于椎动脉狭窄的支架介入治疗，参照中国缺血性脑血管血管内介入诊疗指南2015 （II级推荐，C类证据）。,锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄的推荐治疗,对于无症状锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。对于症状性锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄，推荐抗血小板、他汀类药物治疗（II级推荐，C类证据）。 对于狭窄（50%）并发锁骨下动脉盗血综合征时，参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 建议使用支架或内膜剥脱术（II级推荐，C类证据）。,颅内动脉狭窄的治疗,他汀类药物对颅内动脉的治疗作用存在争议。值得注意的是，颅内动脉狭窄的患者，血脂在正常范围内是否应该使用他汀类药物治疗，目前国内外尚无多中心前瞻性研究结果。抗血小板治疗对颅内动脉狭窄没有治疗作用，但对颅内动脉狭窄引起的缺血性脑卒中有预防作用。,2014年AHA/ASA指南推荐,对颅内动脉重度狭窄导致的30d内卒中患者，建议双抗（阿司匹林+氯吡咯雷）90d。,目前,多数研究认为症状性颅内动脉狭窄的支架治疗心血管时间发生率高。与药物相比没有优势。2005年美国FDA批准：在药物治疗无效的情况下，Wingspan支架可以用于颅内动脉狭窄的血管介入治疗。随后美国开展了多中心研究。78例患者通过9个月的随访资料显示：支架植入成功率99%，围手术期并发症发生率6.1%。,2008年美国国立研究院（HIH),由其支助的Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄（70%）的研究纳入129例颅内动脉狭窄患者，结果支架植入成功率为96.7%，脑卒中的发生率为14%，术后狭窄的发生率25%。,SAMMPRIS研究,发表于2011年新英格兰医学杂志一项关于症状性颅内动脉狭窄进行支架治疗的重要研究。颅内大动脉狭窄程度70-99%。该研究评估了支架治疗后脑卒中发生率。入组451例患者被随机分为药物治疗组和Wingspan支架支架治疗组。,其结果,支架治疗组：30d脑卒中或死亡率达14.7%。药物治疗组： 30d脑卒中或死亡率达5.8%。随访1年：支架治疗组主要终点事件发生率为20%药物治疗组主要终点事件发生率为12.2%SAMMPRIS的研究结果：支架治疗组并发症明显多于药物治疗组。但是，一些学者认为SAMMPRIS研究可能存在病例组不当等方面的缺点。,推荐意见,对于无症状颅内动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A