深部浸润型子宫内膜异位症的诊断

深部浸润型子宫内膜异位症的诊断,The Diagnosis of Deep Infiltrating Endometriosis，DIE,中山大学附属第三医院 叶青剑,子宫内膜异位症的发病机制,Induction of undifferentiated mesenchyma by unidentified endometrial substances is also theorized.,(a) retrograde menstruation(b) lymphatic spread (c) hematogenous spread (d) coelomic metaplasia,深部浸润型子宫内膜异位症( deep-infiltration endometriosis，DIE),是指子宫内膜异位症病灶浸润深度达 5mm。DIE 可以导致疼痛和不孕，症状的严重程度和病灶侵犯的部位及深度相关 。DIE 最常侵犯的部位 -子宫骶韧带 -子宫直肠陷窝 -直肠阴道隔 -直肠 -输尿管 -膀胱,Drawing illustrates common sites of endometriosis.,影像学VS术中情况,DIE 的诊断,周期性，月经相关性！,要依靠病史、妇检、标志物、影像学，必要时可做肠镜，最后确诊还需手术及组织病理学证实。,DIE 诊断方法,Physical Examination,Transvaginal Sonography,DIE 病灶共性特征：1 病灶回声: 深部子宫内膜异位症病灶在超声声像图上呈实性病变， 多表现为低回声区， 多不均匀，其内有时可见小无回声区。2 病灶形态: 多呈长条形、结节状、片状或不规则形，DIE 病灶累及肠壁时，病变常使肠壁一侧呈结节或纺锤形肿大，而累及其他区域时病变可呈小圆形或长条形的实性结节， 并与宫颈后壁及盆腔韧带等粘连。3 病灶边界: 多数病灶边缘不规整、边界不清。4 由于 DIE 病灶常导致盆腔脏器间的粘连， 对肠蠕动的仔细观察往往有助于发现病灶。,Rectal Endoscopic Sonography,直肠超声内镜（RES）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端。内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。,Magnetic Resonance Imaging,患者进行肠道准备，禁食至少3个小时，并接受10毫克的tiemonium methylsulfate以减少肠蠕动。,MRI 诊断 DIE 的标准: DIE 深部病灶因含大量纤维组织及被纤维组织包绕的出血灶， 在 T1W1 上常表现为稍低的中等强度信号， 内部散在小斑点状高信号( 压脂 T1W1上较明显) ；T2WI 可呈均匀一致的低信号，异位于子宫骶韧带、阴道后穹隆、子宫直肠陷凹的病灶可含有较多的腺体成分及较少的纤维成分，在 T2W1 上表现为高信号， 这些腺体成分在增强后可强化。,DIE 各种诊断方法优劣,Endometriosis: cost estimates and methodological perspective,DIE 各种诊断方法优劣,DIE 各种诊断方法优劣,Diagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis,Diagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis,DIE 各种诊断方法优劣,影像学VS术中情况,手术中,粘连、边界结构不清、渗出、出血,手术困难重重,Bladder Endometriosis,泌尿系的DIE大约占20%的病例中，膀胱是最常发生的器官。大多数病例是无症状的，部分患者可能会在月经期间出现尿频、尿急和血尿。膀胱 DIE: 常位于膀胱后壁， 呈低回声结节，形态不规则且边界不清，病变可浸润肌层并向膀胱腔内突出， 膀胱黏膜层完整。月经期后的经阴道超声检查对膀胱DIE的诊断帮助较大,Bladder Endometriosis and Endocervicosis: Presentation of 2 Cases with Endoscopic Management and Review of Literature,(d) Laparoscopic view obtained after resection shows the site of the nodule in the bladder wall (dashed oval). A catheter balloon (*) can be seen through the opened bladder dome.,Ureteral Endometriosis,输尿管DIE不常见，缺乏特定的症状和肾功能丧失的风险高，所以很严重.除非相关的输尿管梗阻或肾积水发生，否则术前诊断是很困难的。临床表现通常是非特异性的，主要表现为痛经和性交痛。,Ureteral Endometriosis,右侧输尿管旁周围病灶 符合内膜异位症,Endometriosis of the Retrocervical Region,(b) Laparoscopic view demonstrates bilateral involvement of the uterosacral ligament with retractile lesions (black arrows), thick adhesions between the left ovary and the ipsilateral uterosacral ligament (white arrow), and another endometriotic lesion in the Douglas pouch (dashed oval).,(b) Laparoscopic view shows the endometriotic lesion (dashed oval) with associated rectal wall retraction (arrow).,Endometriosis of the Rectovaginal Space,直肠阴道部位是:位于阴道后壁和直肠前壁之间的区域。这区域的三分之二被称为阴道直肠隔，此部位DIE罕见。在阴道检查时，可以触及硬结节。这种紫色的结节阴道窥诊容易看到。确定这个部位的病变是否已经渗透到直肠前壁是至关重要的。,(a) Sagittal transvaginal US ：不同类型的，小的囊性低回声病灶，与已渗透到阴道后壁(箭头)。腹膜(虚线)、道格拉斯陷凹(*)。,Endometriosis of the Rectosigmoid Colon,最常见于直肠、乙状结肠， 其次为阑尾、末段回肠，其他肠管少见。 大多数 BE的病灶是多发的， 只有少部分是单发的、孤立的。典型的症状是周期性的，包括排便、胀气和排便的疼痛，而且通过排气、排便来缓解。经常被误诊为肠易激综合症，并且可能会被错误地治疗。根据肿瘤的大小、浸润程度和肠周的影响，外科医生可能会选择做其他的手术，如剃须或盘状或节段切除。,Vaginal Endometriosis,阴道DIE可无症状的患者偶然发现，但更多的是与痛经和性交后的意外发现有关。阴道DIE的