泌尿系统疾病-

第十一章 泌尿系统疾病,第三节 肾小管和间质性疾病 主要累及肾小管和肾间质的疾病,临床表现： 1.急性肾功能衰竭 少尿、无尿水钠潴留和高钾血症 2.尿浓缩功能下降 无论尿量多少，尿比重均下降 3.细菌尿、脓尿 4.肾小管性蛋白尿 低分子蛋白(2微球蛋白）,急性肾缺血（休克）或中毒肾小管上皮细胞广泛变性坏死急性肾功能不全 经恰当治疗可完全恢复,一、急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis),（一）急性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎,二、肾盂肾炎（pyelonephritis）,化脓菌感染肾盂、肾小管和肾间质急性化脓性炎，女性多见 临床表现：发热、白细胞增多 、腰痛、脓尿、菌尿、蛋白尿、血尿、管型尿 、 膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）等,（一）急性肾盂肾炎,病因：细菌感染为主，大肠杆菌占85%，变形杆菌、产气杆菌、金葡球菌等。感染途径：血源性感染：败血症或感染性心内膜炎，细菌随血肾 多发性脓肿，多为金葡菌引起、双肾受累。上行性感染：主要感染途径 下尿路感染（尿道炎、膀胱炎），细菌沿输尿管或周围淋巴管上行肾盂、肾盏和肾间质、肾小管化脓性炎。大肠杆菌为主，其次变形杆菌、产气杆菌、金葡球菌等。,病因和发病机制,易感因素：,尿道粘膜损伤：导尿、镜检和造影尿路梗阻：前列腺肥大、肿瘤、结石膀胱输尿管返流： 先天性输尿管开口短缺， 脊髓损伤膀胱驰缓肾内返流机体抵抗力低下,正常膀胱输尿管开口,输尿管插入膀胱部分变短膀胱输尿管返流,输尿管肾内返流,大体 肾表面和切面见散在大小不等黄白色脓肿，周围充血带，肾盂粘膜表面有脓性渗出物。镜下 灶状肾间质化脓性炎或脓肿形成及肾小管坏死 上行感染：肾盂炎症明显，从肾如头部向皮质形成灶状或不规则脓肿 血源感染：主要在肾皮质内形成多发散在小脓肿,病 变,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,结局 及时治疗，预后较好；部分转为慢性；少部分出现严重并发症合并症 肾乳头坏死：常见于糖尿病或伴有严重尿路阻塞者，肾乳头贫血性梗死急性肾衰 肾盂积脓 ：输尿管高位完全阻塞时，脓性渗出物不能排出肾盂积脓 肾周围脓肿：肾内脓肿穿破肾包膜,结局和合并症,肾小管、肾间质慢性炎症诱因 慢性尿路梗阻 膀胱输尿管返流、肾内返流机制 病源隐匿存在或变异 病源引起自身免疫反应或变态反应,（二）慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎发病机制,病 变两侧肾脏不对称变小变硬，出现不规则凹陷性瘢痕-土豆肾不规则灶状肾间质慢性炎、间质纤维化、瘢痕形成部分肾小管扩张，内有胶样管型，似甲 状腺滤泡早期肾小球囊周围纤维化，晚期肾小球 硬化,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎（Masson染色）,临床表现及结局 腰痛、发热、脓尿、菌尿等反复发作 多尿、夜尿：肾小管浓缩功能下降 酸碱平衡电解质紊乱 高血压、肾衰：肾广泛纤维化,三、肾小管间质性肾炎 一组不同病因引起的肾小管和间质非特异性炎性疾病。病因： 药物止痛药和抗生素过敏最常见， 马兜铃类中药 物理因素放射线、泌尿道阻塞等 中毒重金属 (如铅、金、汞等) 代谢性因素尿酸盐 肿瘤性因素骨髓瘤发病机制：不清, 急性肾小管间质性肾炎 肾间质水肿伴嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，少量淋巴、浆细胞浸润，肾小管变性坏死，临床表现为发热、血尿、蛋白尿及氮质血症。 慢性肾小管间质性肾炎 慢性炎细胞浸润、肾小管萎缩和肾间质纤维化，晚期肾小球继发硬化，临床表现为慢性肾功能衰竭。,急性肾小管间质性肾炎,第四节 泌尿系统常见肿瘤 一.肾细胞癌 二.肾母细胞瘤 三尿路上皮肿瘤, 肾脏最常见的恶性肿瘤，向肾小管上皮细胞分化， 又称肾腺癌。 临床表现为无痛性间歇性血尿、腰痛、肾区肿块 吸烟、女性肥胖、高血压病、接触石棉和石油产物、重金属及遗传（VHL基因）等因素有关。 多为单发球形结节，肾上极多见，有假包膜，灰黄或灰白色，常有出血坏死，呈多彩性。 组织学主要有透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌,一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）,肾癌,最常见（7080%），癌细胞呈圆形或多角形，胞浆透明，排列成实性片状或腺泡状，间质富于毛细血管，纤维少,肾透明细胞癌,乳头状肾细胞癌,乳头状肾细胞癌,嫌色性肾细胞癌, Wilms瘤，起源肾胚基细胞，再现肾发生、发育过程，显示不同分化特点。 儿童肾脏最常见的恶性胚胎性肿瘤。 临床表现为腹部包块、腹痛、血尿、高血压等。 肿瘤大，有假包膜，实性或囊性，多彩性。 组织学具有肾脏不同发育阶段的特征，包括三种成分：小圆形、卵圆形原始肾母细胞；形成肾小管或肾小球样结构的上皮样细胞；纤维性或粘液性间叶细胞，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。,二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）,肾母细胞瘤,肾母细胞瘤肾母细胞型上皮型间叶型-横纹肌分化, 肾盂、输尿管、膀胱及部分尿道上皮均为尿路上皮（移行上皮），最常发生尿路上皮肿瘤。 吸烟、芳香胺、血吸虫感染、辐射、慢性刺激，抑癌基因缺失或突变（P53、9号染色体）等有关。 肿瘤好发于膀胱侧壁及三角区进输尿管开口，最常见症状是无痛性血尿；浸润输尿管开口，可引起肾盂积水；位于膀胱颈或累及部位广泛可发生尿路刺激症状。,三、尿路上皮肿瘤（ urothelial tumors）,尿路上皮肿瘤分类,浸润性尿路上皮癌：浸润至基底膜以下非浸润性尿路上皮癌 尿路上皮原位癌平坦状高度异型上皮无序排列 非浸润性乳头状尿路上皮癌(高级别) 乳头状高度异型上皮无序排列 非浸润性乳头状尿路上皮癌(低级别）乳头状中度异型上皮有序排列 低度恶性潜能的乳头