现代麻醉学进展与医学模式的转变

,温州医学院附属第二医院麻醉科,现代麻醉学进展与医学模式的转变,现代麻醉学的起源和发展麻醉学科在临床医学中的作用与地位当代麻醉学进展当代麻醉学的技术进展当代麻醉学监测的进展当代麻醉学的发展与医学模式的转变麻醉学的将来,现代麻醉学的起源和发展,没有麻醉的时代,麻醉的早期历史,史前阶段黄帝内径针刺镇痛麻沸散 华佗（公元2世纪）本草纲目曼陀罗花李时珍催眠海绵曼陀罗、黑颠茄、罂栗（1319世纪）酒精、放血、压迫神经干、冷冻,（公元200年）华 佗,关羽刮骨疗伤,麻醉发展史,Joseph Priestley化学家合成N2O（1773年）Humphlly Davy（17781829年）氧化亚氮一书，笑气（1800年）Horace Wells（18151848年）第一个认识N2O麻醉作用的人William E . Clarke吸入乙醚拔牙（1842年1月）,William T . Morton（18191868）公开演示乙醚麻醉（1846年10月16日）,William Morton and the Fist Successful Demonstration of AnaesthesiaMortons inscription ：Inventor and Revealer of Inhalation Anesthesia: Before Whom, In All Times, Surgery was Agony; By Whom, Pain in Surgery was Averted and Annulled; Since Whom, Science has Control of Pain. by Bigelow,谁是现代麻醉的第一人?,CW Long：美国乡村医生，于1842年3月20日（有记载为30日）施行了第一例乙醚麻醉下颈部肿瘤切除术，但直到1949年才将他的发现发表美国国家医生日（National Doctors Day ）：为纪念Long 的贡献所设立的全国纪念日,John Snow（18131858） 第一位真正的麻醉医师,第一台乙醚吸入器,面罩,氯仿吸入器，氯仿为Victoria皇后分娩镇痛测算出吸入麻醉药的溶解度、蒸气压和麻醉强度之间的关系乙醚麻醉分期和程度的概念测算出动物对强烈刺激不产生体动的麻醉浓度（即现代概念的MAC）实验性的紧闭循环装置出版乙醚吸入麻醉（1847）、氯仿及其他麻醉药（1858年）,现代麻醉史上的名人,Arthur E. Guedel（1883-1956）Signs of general anesthesiaInhalation Anesthesia,Virginia Apgar（1909-1974）Apgar Score,John Snow（1813-1858）The First full time anesthesiologist,我国近代麻醉学的发展历史,中国麻醉的创始人：吴珏、尚德延、谢荣教、王源昶、李杏芳,1955年4月，王源昶教授应用胸外按压进行心跳停止病人的复苏 1956年普鲁卡因复合麻醉在我国应用，成为以后20余年内全身麻醉的主要方法 1956年李杏芳教授首先应用低温麻醉技术施行腹主动脉手术，翌年于低温下施行首例心内直视术,1958年，苏鸿熙等医生首先应用体外循环进行室缺修补术1958年初开始进行针刺麻醉研究我国自制103麻醉机，氧化亚氮和氟烷开始在临床应用60年代：低温麻醉、控制性降压、体外循环心内直视手术麻醉、动脉和中心静脉直接测压、头颅低温脑复苏等技术 连续硬膜外阻滞在全国各地逐渐普及，成为我国于60-80年代的主要部位麻醉方法,70年代：祖国医学的针刺麻醉和中药麻醉进行了大量的临床尝试，虽然存在许多的缺点，但曾引起世界医学界的广泛关注 80年代初期状况工作领域局限于临床麻醉范畴麻醉专业人员数量少，学历结构差，大学本科10%，个别省份5%，绝大部分为中技以下人员设备落后，条件简陋对麻醉科的建设和发展重视不够麻醉人员专业思想不稳,80年代以后1978年又恢复了研究生培养制度，麻醉专业硕士、博士研究生不断涌现国外医学麻醉与复苏分册、中华麻醉学杂志、临床麻醉学杂志创刊 我国麻醉医师走出国门，赴欧美和日本等发达国家学习恩氟烷等吸入麻醉药、麻醉机、呼吸机和监护仪等先进医疗设备进入中国市场国外麻醉学和危重医学等专家被邀请到全国各地讲学和示范，学习交流频繁，技术进步日新月异新药、新仪器和新技术引进,160多年前首次成功的麻醉实施给医学尤其是外科学带来了一场革命最初麻醉不是由专门人员来进行，但随着麻醉相关性死亡的出现、麻醉药物种类的增加以及危重病人的增多，麻醉逐渐发展成为一门独立而特殊的医学专科20世纪下叶，麻醉医师的数目和麻醉技术的复杂性均呈现出迅猛增加,麻醉学科在临床医学中的作用与地位,大多数人认为麻醉医生是通过药物治疗解除疼痛、并使病人失去知觉的医生。但是很少有人认识到今天的麻醉医生在手术室内的任务除保证病人的无痛之外，更重要的是在手术期间和麻醉恢复期对由多种因素（麻醉、手术等、原发疾病）引起的重要生命功能的变化进行监测、诊断、并由此进行诊疗，保证围术期病人的安全外科医师管功能，麻醉医师管生命麻醉医师是“外科中的内科医师”或称为“围术期医师”,麻醉学科的内涵,麻醉学科的内涵,临床麻醉学科的工作性质、职责范围已超出了原“麻醉”词义的范畴，这主要表现在：麻醉科工作领域，由原来的手术室逐步扩大到了门诊与病房业务范围，由临床麻醉逐步扩大到急救、心脑肺复苏、疼痛的研究与治疗临床麻醉的工作重点将逐步转向人体生理机能的监测、调节、控制及麻醉合并症的治疗等,现代麻醉学的概念,随着现代医学的发展，麻醉学已从其自身的发展与实践中汲取并集中了基础医学、临床医学、生物医学工程和多种边缘学科中与麻醉学有关的基础理论与专科技术，形成了麻醉学自身的理论与技术体系，从而使麻醉学成为独立的二级学科,卫生部8912文件：关于将麻醉科改为临床科室的通知,为进一步推动麻醉学科的发展并借鉴其国内外发展经验，在中华医学会的倡议下，经我部研究，同意医院麻醉科由原来的医技科室改为临床科室。望各级卫生主管部门和医疗单位根据本通知精神，结合各地医院具体情况，按二级学科的要求与标准，切实加强麻醉科的科学管理工作，重视人员培训，注重仪器装备，努力提高技术水平，使其不断适应医学发展的需要。,二个概念：临床医学中的二级学科，是一个临床科室麻醉医师而不是“麻醉师”，更不是“麻师”,麻醉学的范畴,临床麻醉重症监测治疗生命复苏疼痛机理和治疗药物依赖与戒断体外循环,临床麻醉学亚专科化,产科麻醉小儿麻醉心胸外科麻醉神经外科麻醉老年病人麻醉骨科手术麻醉脏器移植麻醉眼科、耳鼻咽喉科、口腔科麻醉,麻醉科在医院中的作用,为围术期病人提供安全、无痛、肌松、无不良反应和知晓、良好的手术条件临床麻醉亚专科化从事人员专业化危重病人抢救 生命急救与复苏 疼痛治疗体外循环灌注、输血、高压氧治疗、戒毒、血透等 ,麻醉科是医院中不可缺少的科室麻醉科手术室常是所有外科手术科室工作的交汇点（中心齿轮），因此常常也是许多矛盾的汇集点，是医院的关键部门麻醉科又常常是“是非之地”，许多生命在这里被救治，工作具有非常的挑战性，要派“精兵强将”把守麻醉科医师是围术期病人的“生命守护神”，不再是也不应该是“幕后英雄”、“无名英雄”,麻醉科在医院中的作用,中华医学会麻醉学分会的愿景,麻醉学科成为：推动“舒适医疗”发展的主导学科提高医院工作效率的枢纽学科保障医疗安全的关键学科协调各科关系的中心学科为社会所熟知和认可的重点学科,当代麻醉学进展,吸入麻醉和静脉麻醉全麻理想状态麻醉监测容量管理麻醉安全性围手术期全程质量管理,吸入麻醉,有关吸入麻醉药的一些进展,MAC是否适合评价麻醉深度?吸入麻醉药物的神经保护作用和/或神经毒性作用？吸入麻醉药物的心脏保护作用？吸入麻醉药物相关的 遗传学特性,静脉麻醉,异丙酚（丙泊酚，Propofol）溶剂是大豆油、卵磷脂和甘油乳剂诱导迅速(10S)，苏醒快(维持4-5min)，且完全对心血管有抑制作用，表现为低血压(血管扩张之故)呼吸抑制抗氧化作用和器官保护作用抗恶心呕吐注药部位痛可用麻醉诱导、维持(如TCI)，门诊短小手术，ICU镇静等,正在研发的静脉麻醉药Fospropofol水溶性的异丙酚前体药污染，脏器毒性Propanidid Congener（普而安同类物）超级短效（较异丙酚更短效）CNS 7056X酯酶代谢的苯二氮,Fospropofol,Propanidid Congener,CNS 7056X,右旋美托咪啶是新型的高度选择性的2受体激动药 中枢神经系统：2受体激动药具有镇静作用心血管系统：产生低血压和心动过缓，具有抗心律失常作用呼吸系统：对呼吸的抑制较轻内分泌系统：抑制交感神经肾上腺髓质功能活性，减轻应激反应消化系统：能抑制唾液分泌，还能减弱胃、小肠蠕动和显著的止吐作用,瑞芬太尼被誉为“21世纪的阿片类药”被非特异性酯酶迅速水解，不依赖于肝肾功能消除半衰期9.5min，无蓄积作用静脉持续给药（静滴或注射泵）手术结束 停药后没有镇痛效应BP、HR下降20其他不良反应用芬太尼，如肌僵硬等,全麻原理,脂质学说 蛋白质学说,anesthetics,PET在全麻原理研究中的应用,异氟醚作用于丘脑,麻醉与学习记忆和认知,麻醉会使人变笨吗？,静脉全麻药物,（1）丙泊酚可以产生逆行性遗忘-氨基丁酸（GABA）A受体是丙泊酚作用的重要靶位丙泊酚对于通过其对5-羟色胺（5-HT）基侧杏仁复合体可能是丙泊酚产生遗忘作用的靶位,（2）咪达唑仑低于镇静的咪达唑仑（3mgkg）即可影响学习记忆5-HT参与了咪达唑仑所致的学习记忆能力受损,吸入全麻药物,异氟烷与N2O复合麻醉对于老年鼠记忆力的影响较为长久，可以达到麻醉后3周异氟烷和N2O全麻可以损伤不同年龄实验动物的学习能力,有关麻醉深度认识的历史演变,乙醚麻醉分期,麻醉与记忆,术中知晓发生率为0.1%-0.3%儿童、孕妇、急诊患者更高,（2）麻醉深度,可逆性的意识消失抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应以及内分泌反应，就是所谓临床适宜的麻醉一些学者认为麻醉深度是一临床名词，决定于不同的药物效应和临床需求,麻醉深度监测,1）临床判断常用于麻醉深度判断的体征主要包括心血管系统：血压和心率眼征：瞳孔、对光反应、眼球运动、流泪呼吸系统：呼吸量、呼吸形式和节律骨骼肌反应：体动反应皮肤体征：颜色、温度和出汗消化道体征：吞咽运动、唾液分泌、肠鸣音和食道运动,脑电双频指数（bispectral in-dex，BIS）主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，BIS值的大小与镇静、意识、记忆高度相关其缺点是对镇痛成分监测不敏感麻醉深度宜维持于BIS50,2）脑电监测新指标,术中BIS监测能够降低术中知晓发生率,Study findings revealed that BIS-guided anesthesia reduced the incidence of awareness with recall by approximately 82%. Myles PS, Leslie K. The Lancet 2004; 363: 1757-63,听觉诱发电位指数（auditory evoked potential in-dex，AEP index），脑状态指数（CSI）可以反映皮层兴奋或抑制状态，用于监测麻醉的镇静成分，而且可以反映皮层下脑电活动，用于监测手术伤害性 刺激、镇痛和体动等成分,麻醉熵（entropy）有2个参数快反应熵（fast-reacting entropy，RE）和状态熵（state entropy，SE），反应熵（RE）测定频率为047Hz，熵范围0100，而状态熵（SE）测定频率为032Hz，熵范围091，但熵的临床价值仍需进一步观察,（4）理想麻醉状态,1）理想麻醉状态的内涵无意识、无知晓、无术后回忆抗伤害反应抑制适度：包括血压、心率、心脏应激反应、组织灌注、尿量、血气、应激激素水平,2）外延麻醉全过程患者是否满意：是否全程无痛（包括术后恢复阶段），是否全称舒适；生理方面手术医师是否满意麻醉医师自己是否满意：麻醉前访视、麻醉诱导、麻醉过程、苏醒、有无麻醉并发症社会方面是否满意：是否是以最小的代价，取得最佳的麻醉效果等,伤害性感受监测,Fig：BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60s after tracheal intubation,Fig： BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60, 120s after incision,当代麻醉学的技术进展,困难气道和新型气管插管技术（喉罩、硬质喉镜、光纤气管镜）低流量麻醉和TCI技术麻醉工作站和伺服麻醉清醒镇静技术血液保护高流量快速输注系统外周神经阻滞的神经刺激器定位和超声定位技术超声定位的中心静脉穿刺技术PCA超前镇痛和多模式镇痛技术,优 点：集腰麻和硬膜外麻醉的优点，如起效快，肌松良好，阻滞完全，麻醉时间不受限制，局麻药剂量减少，术后可做PCEA，腰穿时真正成为“不接触”技术 缺 点：毕竟是2个麻醉增加损伤，增加麻醉并发平发生的机会；长时间手术时平面有时不满足；低血压发生率增加；理论上局麻药可渗入蛛网膜下腔等 适应症：下腰部的普外、泌外、 妇科手术、剖宫产、分娩镇痛、 下肢手术等,1、腰麻联合硬膜外麻醉,最小流量法（代谢流量法）：250mlmin微流量法：250500mlmin低流量法：5001000mlmin,2、低流量紧闭麻醉法（LFCCA）,中高流量麻醉法优点：使用方便、便于调节麻醉深度、不易发生缺氧的缺点：浪费麻醉药，污染空气。,低流量紧闭麻醉法：麻醉废气排出极少，麻醉药消耗量也较常规中高流量麻醉法减少2/3低流量麻醉法对麻醉机的要求较高，其气体泄漏量不得超过200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法的推广近年来，随着外部压力（医疗改革）的加大，环保意识的增强，对低流量紧闭麻醉的需求开始增加。麻醉气体监测技术的普及，也为临床开展低流量紧闭麻醉提供了安全基础。,3、靶控输注（Target Control infusion，TCI）,利用智能代药物输注设备，快速达到设定的目标药物浓度（血药浓度或效应室药物浓度），并根据临床需要进行调节,构成要素： 药动学模型 中央控制器的软件和微机输位泵 优 点： 稳定的血药浓度 操作简便，易于控制 可预测病人清醒时间 给药更合理,靶控输注技术，根据其靶控目标不同分为：血浆靶控输注：以血浆药物浓度作为目标效应室靶控输注：以效应室药物浓度作为目标,异丙酚靶控技术 瑞芬太尼靶控技术,我们的研究：小儿异丙酚药代学及靶控技术,设计并建立了以国人小儿异丙酚药代学参数为核心的小儿异丙酚TCI系统系统偏离性较小，精确度较高且分散度小，能维持稳定的血药浓度，系统性能较好，适用于临床；所应用的国人小儿异丙酚药代学参数准确性较好，符合临床要求，可进行推广,闭环反馈自动麻醉系统,通过闭环反馈，实现临床麻醉的自动化，是麻醉医生多年来的梦想。早在50年代，即有人设想出理想麻醉医生的模样，他坐在电脑控制台前，通过屏幕观察病人的状态，通过各种手柄、按钮、开关来调节麻醉和病人的生理状况。,随着电脑技术的普及，这一设想已距离现实不远。实际上，在60年代，即有人进行过反馈麻醉的实验。由于当时对麻醉的认识还不深入，反馈指标也仅限于血压、心率，因此效果不够理想。以后又有根据肌松监测结果进行自动反馈试验的报告。但由于对麻醉深度及其判断指标的研究的滞后，研究进展不大。,直到监测镇静深度的指标脑电双频指数（BIS）和监测交感神经过度反应的指标心率变异指数（HRVI）的出现，才为闭环反馈自动麻醉系统的建立创造了条件。目前已可通过控制BIS60（防止术中知晓）、HRVI 3040（防止过度应激）、血压在正常范围（SP90130/DP6080mmHg）、心率在5580次/min来实现自动反馈麻醉。,喉罩,（1）喉上通气装置,4、气道处理技术的进展,与气管内插管相比，操作简便，不需特殊器械，对喉头和气管不产生机械损伤，应激轻，对循环影响轻与面罩相比，对维持通气更加确实可用于作为常规通气道，面罩不适用的病人，气管插管困难者，要求避免气管插管者，急救,喉导管,直接喉镜下插管经鼻（口）盲探插管 纤维支气管镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管,（2）困难气道管理技术,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多种喉镜,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,直接喉镜下插管,两种喉镜下的声门暴露视野,Macintosh,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,HC视频喉镜,Macintosh,GlideScope,CMAC-D镜片,国产HC视频喉镜,台州瀚创医疗器械科技有限公司生产，2011年1月取得了浙江省食品药品监督管理局颁发的医疗器械产品注册证，注册证号：浙食药监械（准）字2011第2220002号。,Bullard Elite喉镜,WuScope喉镜,Upsher纤维光导喉镜,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,纤维支气管镜在插管中的应用,困难气管插管确定双腔支气管的位置清除气管内的分泌物,喉罩引导插管,光索引导插管,（3）微创气管切开术,1,2,4,3,操 作 方 法,5,7,6,围术期血液保护,1、严格掌握输血指征，减少或避免不必要输血2、充分合理应用自体输血技术3、提高麻醉管理水平 （1）合适的体位 （2）术中适当的中心静脉压 （3）适当的麻醉方式 （4）控制降压 （5）体温保护,4、合理使用药物 （1）促红细胞生成素 （2）抑肽酶 （3）氨甲环酸 （4）重组活化因子（rFVa） （5）体温保护5、提高外科手术技能，局部应用止血药物6、人工氧载体,当代麻醉学监测的进展,自主呼吸下的CO2监测,经皮PCO2和PO2监测,SpO2监测（1985年）,1、SpO2、PetCO2、Hb,经皮CO2监测,同时连续、无创测量HbCO，高铁血红蛋白，氧合血红蛋白，以及总Hb近年来获得多项麻醉学与危重医学领域大奖Winner of the “Excellence in Technology Innovation” Awar 美国Masimo公司,连续无创血红蛋白浓度监测,2、心排血量（CO）监测,新一代生物阻抗CO监测仪 无创、简单方便，但影响因素较多 经食道超声多普勒测量CO M型超声探头测降主动脉血流，结果准确可靠配有大、中、小三种规格的经食道导管，故可用于婴儿、儿童及成年人位置较难定，易受操作因素及术中电压干扰,二氧化碳无创性CO测定 对呼出部分重吸入气体中 CO2的监测来间接推算CO建立在假设混合静脉血CO2浓度的变化基础上，肺动脉分流是通过SpO2及FiO2间接算出，故凡影响混合静脉血CO2、解剖死腔潮气量（VDVT）及肺内分流均可影响准确性,连续温度稀释法测CO（CCO） 准确可靠有效地减轻噪音，湿度基线漂移和呼吸、心动周期不规则的影响操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵CCO与右心功能监测功能组合在一起，能同时监测左右心功能,Transesophageal Echocardiography (TEE),PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,1.什么是PiCCO技术?,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,PiCCO测量下列参数：,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,PiCCO测量参数,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,Change the Footer in the Master,容量优化的产品,FloTrac,CO / SV / SVV,Vigileo,FloTrac / Vigileo(EV1000) 系统,EV1000,2017/11/2,FloTrac传感器 / Vigileo监护仪 system-微创、快捷、安全,FloTrac 传感器,床旁监护仪,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,微创 快捷 安全与已有的外周动脉导管连接更加快速地设置并应用减少监测过程并发症的发生无需人工校正,使用方便输入病人基础信息后1分钟内开始连续CO,SV,SVV监测对于病人血管的生理学改变进行连续的自动校准,5、胃粘膜PH（PHi）和PgCO2的监测,PHi下降，表明消化道发生比较严重的缺血缺氧，在循环的衰竭之前，PHi值的变化早于动脉压、尿量、心排血量和血PH等指标的改变，PHi还可指导复苏的治疗、并能预测休克患者的预后PgCO2能反映实质细胞的代谢状态,当代麻醉学的发展与医学模式的转变,1、麻醉学向围术期医学的转变,近年来，随着麻醉专业的迅猛发展，以及临床医学各科对麻醉需求的增加，麻醉科的工作内容已不再仅仅局限在手术室。在很多欧州国家，从院前急救、复苏，到术前麻醉门诊、术中麻醉、术后镇痛以至术后重症监护治疗，都已成为麻醉科的工作领域,由于围术期病人的生命过程的控制是由麻醉医生所掌握的，因此，国外的麻醉科近年来纷纷更改科名，从“ 麻醉与复苏科”“麻醉与重症监护治疗科（ICU）”“ 麻醉与疼痛治疗科”，一直到“ 围术期生理机能控制管理”（日本东京大学附属医院，1998年）和“ 围术期医学科”（美国南卡罗来大学医院，1995年），代表了这一趋势的最新发展,麻醉科更改科名决不仅仅是形式的东西，它还能为医院优化资源配置和利用，促进各手术室的更快发展，提高院内外危重病人的抢救成功率，以至保证整个医院医疗活动的正常进行，带来决定性的促进作用,举一个简单的例子，国内1500张床位的综合性大医院麻醉科的工作人员数量大约在40人左右，而在法国是200人左右除了在手术室内担负麻醉工作外，他们还负责ICU、急诊ICU、PACU、疼痛门诊、内窥镜检查、心导管、放射介入治疗室、产房等需要为病人施行镇静，镇痛，以至门诊的各种场所中病人的安全保障与治疗,由此可见，麻醉学向围术期医学的转变，既是时代的需要，也是麻醉学发展到今天的必然,2、快速周转技术,国家财政收入难以维持庞大的医疗费用开支。各国相继开始进行医疗制度改革。由于政府对医院的补贴大量减少，使得医院不得不大力削减医疗成本，提高效率，以增加收入。由此产生了快速周转技术（也称快通道麻醉）。,快速周转技术主要是通过尽可能压缩术前住院天数、尽可能使用短效麻醉药、尽可能采用如内窥镜（胸腔镜、腹腔镜）和各种吻合器（胃肠吻合器、血管吻合器、皮肤缝合器）等新技术以缩短手术时间，尽可能避免手术并发症和术后感染以缩短术后住院天数等手段来达到提高床位周转率的目的。,通常情况下，手术病人的医疗费用支出有两个高峰；一是术前检查费用，二是自手术日起三天内的费用虽然前一个高峰为医院带来了利润，但等待检查结果所耗用的时间抵销了利润，也影响了床位的周转。因此，目前多提倡将术前检查安排在门诊进行,病人在手术前一日入院或手术日晨入院，手术后一旦病情稳定即出院且由于使用吻合器和皮肤缝合器，一般不需拆线。通过快速周转技术，可使冠状动脉旁路手术可在术后4天出院。从而极大地提高了床位的使用率和周转率，同时也使医院获得了最大利润,快速周转技术能得到以广泛开展，与麻醉学的贡献是分不开的。特别是短效、超短效麻醉药的问世、以及麻醉机、监护仪的进步，使快速周转技术成为可能,什么是舒适医疗？,由麻醉医生提供的监测和镇静镇痛技术,解除患者焦虑及恐惧情绪,减轻疼痛,消除痛苦记忆,让患者在安全、无痛苦的状态下进行医学检查和治疗。,麻醉与舒适医疗,21世纪以来，麻醉学业务范围已经包括临床麻醉学、重症监护、急救复苏、疼痛治疗等。麻醉专有的技术和特殊的药品所提供的无痛服务，使病人得到生理和心理上的愉悦、舒适,使得麻醉科更成为推动“舒适化医疗”的主导学科。,无痛诊疗技术；无痛分娩；小儿无痛诊疗、镇静技术；术后镇痛技术;慢性疼痛治疗；,医院可以无痛了,无痛诊疗技术,目前主要的无痛诊疗项目包括哪些？,（包括胃、肠镜、宫腔镜、支气管镜、逆行胰胆管造影和治疗(ERCP)、膀胱镜、无痛人流等）,无痛诊疗技术,2009年广东省佛山市第一人民医院门诊内镜中心调查发现： 接受胃镜、肠镜、宫腔镜、内镜胰胆管造影检查 患者要求实施无痛舒适技术的比例分别为92.3%、94.4%、87.2%、98.7%。,无痛诊疗技术,温州医学院附属第二医院历年无痛胃肠镜例数,2568,3006,2411,1911,全身麻醉 麻醉药通过吸入、静脉或肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统受到抑制，使病人意识消失而周身无疼痛感觉,相关麻醉方法,局部区域麻醉 指将麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢阻滞者,相关麻醉方法,相关麻醉药物,静脉麻醉药异丙酚麻醉诱导迅速、苏醒快以及苏醒完全、苏醒后无明显不良反应的特点，使患者接受各种有创的医学检查后能够及时安全地离院,相关麻醉药物,七氟醚麻醉诱导苏醒迅速，无呼吸道刺激、无需事先开放外周静脉等优点，更适用于小儿门诊短小手术操作的麻醉,麻醉设备准备,氧气；麻醉机；多功能监护仪；负压吸引；面罩及简易呼吸囊；各种急救药品；喉镜；各种型号的气管导管。,麻醉设备准备,病人的选择,病人的选择原则上应该是病情不十分复杂；门诊诊疗的话，时间要控制在1小时内；年龄选择在6个月70岁之间较合适。麻醉前评估的重点内容有年龄、情绪、心肺疾患、血常规、药物过敏史，60岁以上患者或有心脏病史者检查前应常规复查心电图，排除有禁忌证的患者。,麻醉前准备,无痛诊疗前病人的准备: 改变生活习惯 禁烟禁酒 控制血压 良好的饮食习惯和控制体重 检查前穿戴宽松的衣服,麻醉前准备,禁饮禁食；,耐心解答病人的疑问，解除思想顾虑，消除其恐惧心理，使患者能够主动配合。,麻醉前准备,术中注意事项,观察血氧饱和度、血压、心率3个参数指标和呼吸、意识变化。给氧，保持呼吸道通畅。维持血流动力学平稳。,迈克尔杰克逊因私人医生莫里注射强力麻醉剂异丙酚而导致死亡,杀死迈克尔杰克逊的元凶？,术后护理,观察室内保持左侧卧位，防止误吸；专人观察和护理，直至清醒，肌力恢复正常，检查当天不宜骑车、驾驶及高空作业；检查后2h可饮水进食流质食物；如出现呕血、上腹部剧痛、黑便、吞咽闲难等异常应及时就医。,3、非住院手术病人的麻醉(Ambulatory Anesthesia或 day surgery),三个方面的因素 治疗观念的变化 外科与麻醉技术 社保的要求,目前已在临床广泛使用的丙泊酚、瑞芬太尼等，均是起效快、作用时间仅十几分钟的药物，注入体内后可迅速产生麻醉作用。手术结束后几分钟内病人即完全清醒。如配以完善的术后镇痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休养这种麻醉技术的出现，导致了门诊手术麻醉和“办公室麻醉（Office anesthesia)”的大量增加,所谓“ 办公室麻醉”即泛指在各科医生的诊室内所施行的全身麻醉，包括：门诊外科手术的麻醉、人工流产麻醉、各种内窥镜（胃镜、肠镜、膀胱镜等）检查的麻醉，以及心导管检查、脑血管造影、以至拔牙术所施行的麻醉。目前“办公室麻醉”已占美国麻醉总例数的3050,喉罩等不需气管内插管，而又能确保病人呼吸道通畅的器具的发明，也是“办公室麻醉”能大规模开展的主要前提,病人选择的主要因素病人全身情况和夹杂症手术创伤大小（一般1-2类手术）麻醉方法和技术 病人离院后就医环境、护理条件、交通等家庭和社会因素,优 点 缩短了择期手术预约的时间 治疗周期短 降低伤口感染率 减少病人(特别是儿童)的心理压力 减少手术并发症 经济上节省,以下情况不宜安排非住院手术麻醉 伴有尚未诊断清楚的疾病 建康状况ASA级 气道困难，不易气管内插管 早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童 手术出血量大 术后严重疼痛 凝血功能障碍 滥用药物者,对麻醉的要求 非常安全 快而平顺的麻醉诱导 可控性强，提供满意的手术条件 迅速苏醒，且完全 术后恶心呕吐发生率低 快速离院回家,4、监测下麻醉管理(Monitored anesthesia care, MAC),定义病人接受局部、区域麻醉或未用麻醉时，麻醉医师提供监测敌镇静（镇痛）的技术 内容术前评估与准备 切实可行的麻醉计划 简单、有效、经济的监护 理想的镇静（镇痛）剂 其他抢救设施与药物,可在MAC下实施的手术操作,病人静脉自控镇痛（PCIA） 病人硬膜外腔自控镇痛（PCEA） 病人神经阻滞自控镇痛（PCNA） 病人皮下注射自控镇痛（PCSA）,病人自控镇痛 （Patient Control analgesia，PCA）,5、术后镇痛,用药 阿片类药：吗啡、芬太尼、哌替啶、曲马多等 非阿片类药：咪唑安定、可乐定、氯胺酮、腺苷、新斯的明等