胆 道 疾 病课件.ppt

胆道疾 1 解剖生理概要 KRVAVITEVZBOLE INO revesnarazpoka trombozazunanjegavozla abscesKRVAVITEVBREZBOLE INE hemoroidi polip vnetje rak fistula 2 胆道疾病 胆道先天性畸形 胆道闭锁 先天性胆管扩张症胆石病 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石胆道感染 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎胆道寄生虫 胆道蛔虫胆道肿瘤 胆囊息肉样变 胆囊癌 胆管癌 3 胆道感染 4 胆道感染 感染 结石 胆道梗阻胆汁淤滞 5 急性胆囊炎 胆囊管梗阻 细菌感染 6 结石直接损伤粘膜1 胆囊管梗阻胆汁淤滞加重粘膜炎症2 细菌感染革兰阴性杆菌 大肠杆菌 急性结石性胆囊炎 病因 7 早期 胆囊管梗阻 粘膜水肿 充血 渗出增加 单纯性 恢复无疤痕 病变侵及全层 发展为化脓性胆囊炎 胆囊内压力增高 血运受阻 坏疽 炎症浸润周围脏器 穿孔 内瘘 病理变化 8 单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔 内瘘 病理分型 9 女性多见3 1诱因 饱餐 油腻饮食疼痛 上腹部及右上腹部 阵发性绞痛放射痛 肩背部伴随症状 恶心 呕吐 厌食 便秘病情加重 持续性剧痛 发热 轻度黄疸 临床表现 10 右上腹肋缘下压疼Murphy征阳性局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎 穿孔 体格检查 11 病史症状体征实验室检查 WBC 转氨酶 胆红素 影像学检查 B超 CT 诊断 12 13 14 消化道穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝脓肿胆囊癌结肠肝曲病变右侧肺炎 胸膜炎 鉴别诊断 15 首选 胆囊切除术 治疗 16 禁食 水抗炎 敏感抗生素 补液 纠正水 电解质及酸碱平衡 解痉 止痛观察生命体征 非手术治疗 17 安全 有效 简单 慎重 手术治疗 18 适应症 19 手术方式 20 发病率低易继发于严重创伤 烧伤或手术后病因及机理不明病情发展迅速 胆囊坏死和穿孔率高临床表现如急性结石性胆囊炎治疗以手术治疗为主 急性非结石性胆囊炎 21 慢性胆囊炎 胆囊持续反复的炎症过程 多有急性胆囊炎病史及反复发作史 90 合并胆囊结石病理特点 粘膜浆膜下纤维组织增生 单核侵润 胆囊纤维疤痕形成 萎缩 胆囊壁增厚 萎缩 失去功能 22 有胆绞痛病史多为消化不良等症状急性发作时可有典型的急性胆囊炎表现腹部查体可无体征B超 胆囊壁增厚 排空障碍 结石影 临床表现 23 病史为主 结合临床表现及辅助检查 诊断 24 腹腔镜胆囊切除术LC laparoscopiccholecystectomy 治疗 25 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症 大多在胆道梗阻的基础上发生 如胆道梗阻未能解除 感染未被控制 病情进一步发展 则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段 急性化脓性梗阻性胆管炎 ASOC 26 胆管结石 76 88 5 胆道蛔虫胆管狭窄胆管 壶腹部肿瘤胆肠吻合术后ERCP术后 病因 27 胆管完全梗阻 化脓性感染 胆压 胆小管破裂 脓性胆汁逆流 大量细菌 毒素进入肝静脉 体循环 全身化脓性感染 多器官功能损害 AOSC机制 28 表现 Reynolds五联征腹痛 寒战高热 黄疸 Charcot三联症 休克 中枢神经抑制辅助检查 B超 血象或T 39 C P 120次 分 WBC 20 109 L 临床表现 29 症状体征 1 上腹部肌紧张 压痛及反跳痛 2 肝大 有时可触及肿大的胆囊 3 肝区叩击痛 实验室检查 WBC 肝功能 肾功能影像学检查 B超 CT MRCP 诊断 30 原则 解除梗阻 畅通引流 早期有效地降低胆管压力 治疗 31 术前准备 广谱足量抗生素纠正水 电解质紊乱恢复血容量 保证血管良好灌注和氧供降温 支持治疗手术 简单有效 目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流 PTCD ENBD后续治疗 32 手术治疗 胆总管切开减压 T管引流术 手术方式 33 特发性淤胆性疾病胆管弥漫性炎症 广泛纤维化增厚狭窄少见 病因不明胆汁性肝硬化 门脉高压 肝衰竭褪黄 保肝手术 引流 减压 胆肠吻合等 原发性硬化性胆管炎 34 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛疼痛突然缓解 宛如常人症状和体征不相符并发胆道感染 胰腺炎等有相应体征非手术治疗为主 解痉止痛 得胆驱蛔 抗感染手术指征 保守无效 结石并存 胆囊蛔虫 合并严重并发症 胆道蛔虫 35 胆道疾病常见并发症 36 严重并发症3 10 的急性胆囊炎并发合并糖尿病 动脉硬化者多见胆囊底穿孔常见 急性 亚急性 慢性 胆汁性腹膜炎死亡率20 36 胆囊穿孔 37 又称胆血症亦是上消化道出血的原因继发于胆道感染 结石 手术 外伤 肿瘤等剧烈的上腹部绞痛畏寒发热 黄疸呕血 黑便手术 介入等 胆道出血 38 胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎 39 90 的胆管损伤发生于胆囊切除术 解剖变异 经验不足 盲目自信等术后早期黄疸 胆漏发生肝功能衰竭 死亡再次手术 解剖困难 T型管引流 胆肠吻合等 胆道损伤 40 胆道肿瘤 41 胆囊息肉样病变 又称 胆囊隆起性病变 分为两大类肿瘤性息肉样病变 腺瘤和腺癌 其他如血管瘤等罕见 非肿瘤性息肉样病变 大部分为此类 42 胆囊腺瘤 癌变率1 5 临床表现与慢性胆囊炎相似 确诊即行胆囊切除术 尤其腺瘤 5mm 或为广基者 注意检查手术标本的病理 术中冰冻 癌变者按照胆囊癌处理 43 胆道最常见的恶性病变70 的病人与胆结石有关 瓷化 胆囊CA19 9敏感 但无特异性首选手术切除扩大根治术预后差 重在预防 胆囊癌 44 B US CT 45 局限于黏膜 侵犯黏膜和肌层 胆囊壁三层结构受侵犯 胆囊管淋巴结转移 伴肝转移或其他器官转移 Nevin分期 46 总5年生存率约5 12 中山大学一附院3年生存率为8 7 根治性切除者3年生存率达27 2 日本Tsukada 1996年 根治性切除术5年生存率达33 35 106 预后 47 胆管癌 有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他 中华支睾吸虫感染 48 指发生的肝外胆管的恶性肿瘤50 70岁与肝胆管结石 手术 乙肝等有关上段胆管癌 位于左右肝管至胆囊管开口以上 又叫肝门部胆管癌 占50 75 组织学95 为腺癌需与原发性硬化性胆管炎鉴别 49 上1 3 50 75 中1 3 10 25 下段 10 20 50 肝门部胆管癌及其分型 51 主要沿胆管壁向上 向下浸润转移淋巴转移常见 至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯 转移途径 52 临床表现 黄疸90 98 大便灰白胆囊可 不肿大Murphy征 肝大 门脉高压胆道感染36 53 CT 肝门区肿物 肝内胆管扩张明显 54 PTC 胆管癌阻塞右肝管 55 MRCP 56 治疗 上