NEW-癫痫的规范化治疗与综合管理

癫痫的规范化治疗与综合管理,SACN.VPA.15.12.2963,丙戊酸安全信息更新具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例）；除非其他治疗无效或不耐受, 丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女；丙戊酸治疗应当由具有处理癫痫或双相障碍丰富经验的医师启动处方给药，并监督指导其用药；首次处方丙戊酸、常规复诊、女童进入青春期，计划妊娠或妊娠女性，需仔细权衡丙戊酸治疗的获益及风险；您必须确保所有的女性患者被告知并理解如下事宜：妊娠期间丙戊酸治疗的相关风险；需采取有效避孕手段；需定期评估治疗；如计划妊娠或已妊娠，需立即咨询医师,SACN.VPA.15.12.2963,癫痫治疗的历史进步,抗癫痫新药在临床越来越多的使用癫痫外科治疗迷走神经刺激术生酮饮食,Karceski S, Morrell M, Carpenter D. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,SACN.VPA.15.12.2963,癫痫治疗的历史进步,1937年,1857年,1857溴化物,1912巴比妥类,1967年,1987年,1938苯妥英钠,1938，扑米酮1960，乙琥胺1963，卡马西平 ,1967丙戊酸*,广谱AED开创了新纪元第一种以作用机制为基础的AED不良反应较之前AED轻,新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴喷丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加宾1999，奥卡西平2000，左乙拉西坦,1. 童晓欣, 童萼塘. 抗癫痫药物的发展史与新型抗癫痫药. 医药导报. 2007;26(2):111-115.2. Loscher W.CNS Drugs. 2002;16(10):669-694.,SACN.VPA.15.12.2963,*注意：具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例），除非其他治疗无效或不耐受，丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女（详见丙戊酸安全信息更新）,传统AEDs与新型AEDs的疗效差异,1 Kwan P, Brodie MJ. N Engl Med. 2000; 342:314-315 2 Payakachat et al. J Manag Care Pharma 2006,近10年的更新与发展,SACN.VPA.15.12.2963,最新更新指南,2013年 ILAE指南更新国际抗癫痫联盟,国际抗癫痫联盟(ILAE)是一个由40多个国家的抗癫痫协会组成的全球性抗癫痫机构ILAE每四年选举一届新的管理委员会来负责机构的工作。管理委员会负责组织世界各地的专家，就癫痫的分类、诊断、抗癫痫药(AED)治疗、癫痫的外科治疗等问题开会讨论。治疗策略方面ILAE设有几个分委会，其中包括制定治疗指南的分委会。,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE 证据级别,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE 证据级别,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE 主要推荐级别定义,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE指南2013 癫痫治疗分类推荐,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神发作,儿童良性中央回-颞叶棘波癫痫（BECTS）,青少年肌阵挛癫痫（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,成人全身强直阵挛发作,4项RCT （III级证据4项）4项meta分析,新证据汇总（2006-2012）,获得新的 I 级或 II 级证据,获得新的 III 级证据,无,VPA, CBZ, LEV, LTG, PHT, TPM,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,重要研究证据介绍,丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯,SANAD研究证据2007年一项含716名患者的大规模开放性研究比较了丙戊酸钠、托吡酯和拉莫三嗪治疗全身强直阵挛发作和未分类癫痫的疗效。随机抽样时间到治疗失败时间丙戊酸钠显著优于托吡酯,Glauser T A, Cnaan A, Shinnar S, et al. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 790-799.,SACN.VPA.15.12.2963,成人全身强直阵挛发作推荐级别更新,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE指南2013 癫痫治疗分类推荐,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神发作,儿童良性中央回-颞叶棘波癫痫（BECTS）,青少年肌阵挛癫痫（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,儿童全身强直阵挛发作推荐级别更新,儿童全身强直阵挛发作2006-2012年间无新证据更新,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,儿童失神发作,2项RCT （I级证据1项 III级证据1项）1项meta分析1项系统综述,新证据汇总（2006-2012）,获得新的 I 级或 II 级证据,获得新的 III 级证据,VPA, ESM, LTG,LEV,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE指南2013 癫痫治疗分类推荐,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神发作,儿童良性中央回-颞叶棘波癫痫（BECTS）,青少年肌阵挛癫痫（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,重要研究证据介绍,丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺,2010年一项双盲优效性研究在446例儿童失神发作患者中比较了丙戊酸钠、乙琥胺和拉莫三嗪的疗效。治疗20周时治疗成功率：丙戊酸钠 66%拉莫三嗪 39%乙琥胺 58%治疗20周丙戊酸钠显著优于拉莫三嗪,Glauser T A, Cnaan A, Shinnar S, et al. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 790-799.,SACN.VPA.15.12.2963,儿童失神发作推荐级别更新,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE指南2013 癫痫治疗分类推荐,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神发作,儿童良性中央回-颞叶棘波癫痫（BECTS）,青少年肌阵挛癫痫（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,BECTs推荐级别更新,2006-2012年间仅1项RCT更新（证据等级III）LEV, OXC获得新的证据,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE指南2013 癫痫治疗分类推荐,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神发作,儿童良性中央回-颞叶棘波癫痫（BECTS）,青少年肌阵挛癫痫（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,青少年肌阵挛癫痫推荐级别更新,2006-2012年间仅1项RCT更新（证据等级III）TPM, VPA获得新的证据,Epilepsia, 54(3):551563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE指南更新总结,ILAE指南严格按照循证医学的原则对临床研究的结果进行评估，客观公正，具有极强的治疗指导价值丙戊酸钠*和乙琥胺为儿童失神发作的A级推荐药物老人部分起源癫痫、儿童全身强直阵挛发作、JME、BECTs没有高质量的证据更新传统药物如丙戊酸钠、卡马西平在不同类型癫痫中的作用仍不可取代现有的临床证据尚不能说明新型抗癫痫药物的安全性、耐受性比传统药物更具优势,SACN.VPA.15.12.2963,*注意：具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例），除非其他治疗无效或不耐受，丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女（详见丙戊酸安全信息更新）,系统回顾和网络荟萃分析：抗癫痫药物治疗难治性部分性癫痫的疗效与耐受性,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol.2013 Nov;76(5):649-67,包含6346例患者共43项研究，其中3项研究为活性药物对照，40项为药物与安慰剂对照。评估目前传统抗癫痫药物和新型抗癫痫药物治疗难治性部分性癫痫的疗效和耐受性。,SACN.VPA.15.12.2963,抗癫痫药物疗效和耐受性综合评价,抗癫痫药物疗效和耐受性平衡方面，丙戊酸钠、左乙拉西坦、加巴喷丁在所有抗癫痫药物中最为突出,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol.2013 Nov;76(5):649-67,SACN.VPA.15.12.2963,NICE2012指南-综合治疗与管理,2012年 NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所,1.8 疾病管理,1.9 药物治疗,1.12 生酮饮食,1.13 迷走神经刺激,1.11 精神心理干预,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.15.12.2963,NICE2012 癫痫的诊断人群定义,儿童,出生28天到11岁的癫痫患者,青年,12岁到17岁的癫痫患者,成人,18岁以上的癫痫患者,老人,65岁以上的癫痫患者,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.15.12.2963,NICE2012 药物治疗建议,选择药物时需个体化选药,抗癫痫药物的选择应根据癫痫类型、癫痫综合征类型、合并用药、合并症、患者的生活方式、患者及其家属与看护者的意愿综合考虑,单药治疗 换药治疗 联合治疗,应尽可能进行单药治疗，如果起始治疗不成功，可先考虑更换另一种药物继续单药治疗若因不良反应或癫痫继续发作导致药物治疗失败，添加药物可逐步加至耐受剂量后先前药物方可逐步减量仅当单药治疗的尝试无法控制癫痫发作时方可考虑联合治疗，若联合治疗的尝试未能带来预期收益，应换回患者既往最易接受的治疗方案因生物利用度和药代动力学差异，同一药物长期治疗过程中不建议更换不同商家的药物,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.15.12.2963,NICE clinical guideline 137,NICE 2012 不同癫痫类型的治疗推荐,SACN.VPA.15.12.2963,*注意：具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例），除非其他治疗无效或不耐受，丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女（详见丙戊酸安全信息更新）,NICE clinical guideline 137,NICE 2012 癫痫综合征的治疗推荐,SACN.VPA.15.12.2963,*注意：具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例），除非其他治疗无效或不耐受，丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女（详见丙戊酸安全信息更新）,NICE2012 精神心理学干预,精神心理学干预可作为药物治疗的补充,精神心理学干预包括放松疗法、认知行为治疗和生物反馈治疗癫痫患者接受了最佳的药物治疗仍不足以控制癫痫时可以联合精神心理学干预精神心理学干预能够提供部分患者的生活质量精神心理学干预可用于治疗耐药的儿童和青少年癫痫患者精神心理学干预作为辅助疗法不能替代药物治疗，目前尚不能证明其能够减少癫痫发作频率,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.15.12.2963,生酮饮食,NICE2012种新增加了生酮饮食的内容：转诊到三级医院的儿童和青少年在接受合适的药物治疗后仍未无明显治疗反应的患者可考虑生酮饮食1。生酮饮食四个可能的作用机制2：限制碳水化合物的摄入激活线粒体ATP敏感的钾离子通道抑制哺乳类动物雷帕霉素靶蛋白通路抑制谷氨酸能的兴奋性突触传递,1. NICE clinical guideline 137 2. Nika N. Danial, et al. Journal of Child Neurology, 2013, 28(8): 1027-1033,SACN.VPA.15.12.2963,NICE2012 迷走神经刺激术,对于耐受药物治疗且不适合外科切除手术的患者，迷走神经刺激术可作为减少癫痫发作频率的辅助治疗手段。主要包括成人、青少年和儿童伴或不伴继发全面性发作的部分起源癫痫和全面性癫痫,迷走神经刺激是部分难治癫痫的辅助治疗手段,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.15.12.2963,2015中国癫痫诊疗指南,2015年中国癫痫诊疗指南中国抗癫痫协会,该指南系国家卫生和计划生育委员会委托中国抗癫痫协会组织全国主要从事癫痫诊治的神经内科、神经外科、儿科、精神科及中医专家编写、审定的癫痫临床诊疗指南（2015修订版）全书共13章节，分别介绍了癫痫病的定义、分类、诊断、预后、药物治疗、外科治疗、脑电图和影像学技术在癫痫诊断治疗中的应用、癫痫的共患病、就诊流程、综合管理及癫痫病的中医药诊治等,中国抗癫痫协会.临床诊疗指南-癫痫