刘仕昌医案风温.doc

刘仕昌医案 张某某，男性，48岁。初诊日期：1996年2月21日。 主诉：发热、咳嗽8天。 病史：患者于1996年2月13日淋雨后起病，始见发热，恶寒，头痛，咽痛，咳嗽，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，病历资料显示前医诊其舌边尖红，苔薄白，脉浮略数。曾服用“环丙沙星”及“藿香正气散”无效。2月18日发热增高，体温达395，并见咳嗽，痰黄，心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。改用“大承气汤”等。2月21日诊时见烦躁不安，咳嗽气促，发热在378385之间，以下午及夜间增高，右下肺可闻湿哆音。诊见舌绛，苔少，脉弦细数。 胸部X线透视报告：右下肺大叶性肺炎。 血常规：WBC：15O109/L (二)案例解析 本例发病于2月13日，正是风温病好发季节，为感受风热病邪而致病，符合风温发病较急，初起必有肺卫见证；传变较速，易见逆传心包；病程中常出现邪热壅肺证候的病理变化特点及诊断要点。故可诊断为风温。 辨治方面本例可分三个阶段进行分析： 第一阶段：2月13日2月18日。2月13日起病，开始见发热，恶寒，头痛咽痛，咳嗽，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，诊其舌边尖红，苔薄白，脉浮略数。辨证为风热犯卫，肺气失宣。呕吐为风热上扰所致，可用银翘散宣肺泄卫，疏风透邪。呕吐可加枇杷叶、佩兰叶等。前医只注意呕吐用藿香正气散而无清热疏风作用，故效果不佳。 第二阶段：2月18日2月21日。2月18日发热增高，体温达395度，并见咳嗽痰多，心烦，口渴，便秘。尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。为邪入气分，其病位以肺胃为主，兼于阳明大肠。可用麻杏石甘汤加大黄等清肺胃热盛，兼泄腑实。而前医只用承气攻下腑实。未用针对肺胃炽热的药物治疗，故效果不佳，病情恶化。 第三阶段：2月21日以后。风热病邪由气分进入营分，热灼营阴，心神被扰，治宜清营泄热，方可选用清营汤加减。玄参15克 丹参lO克 水牛角(先煎)30克 金银花15克 连翘15克 鱼腥草30克 竹叶15克 北杏仁 6克 大青叶15克 紫菀10克 甘草6克，一天两剂，水煎服，加用紫雪丹1支一天3次，及清开灵注射液30ml加输液中静脉滴注一天一次。经治疗病情逐渐妤转，痊愈。 刘仕昌医案 王某某，男，53岁，农民。2005年2月7日首诊。 主诉：发热、头痛、呕吐1天，昏迷1小时。 病史：据患者家属介绍，患者2月7日上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，心烦，口苦，干呕，饮食减少，尿赤，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9时，出现高热，面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然出现昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，急送医院。 症状：患者高热，神志不清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。 检查：体温398，脉搏98分，瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点。白细胞计数：总数21O10。I，中性粒细胞90，淋巴粒细胞10。治疗经过：经采用中医卫气营血理论辨证及结合西医对症治疗后，患者连服四剂中药，于2月12日神志转清，夜热早凉，热退无汗，食欲渐振而能食形瘦。经调治后病得转机而渐趋向愈。 (二)案例解析 第一阶段(初期)：2月7日上午起病，开始见发热，恶寒，心烦，口苦，干呕，尿赤，脉弦数，为新感引动伏邪热郁少阳所敛。可用黄芩汤加减，苦寒清热，宣郁透邪。但患者末及时治疗，病情继续发展。 第二阶段(中期)：2月7日晚上9点时，患者高热，面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然出现昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，病情急剧转化入营。 第三阶段(极期)：2月7日晚上9点后，患者急诊入院时高热(体温398)，昏迷神志不清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，颈项有抵抗感，下肢行散在出血点，苔薄黄，舌红绛，病机系春温病营分失治，热毒内陷，内闭心包。治疗可用清营汤合用安宫牛黄丸清营泄热、清心开窍。 第四阶段(木期)：2月12日人事清醒，仅热早凉，热退无汗，食欲渐振能食，形瘦，病机系余邪末尽，邪留阴分。辨证：邪留阴分证。可用青蒿鳖甲汤加减，滋阴清热、入络搜邪。刘仕昌医案叶某，男，19岁，8月8日收入院。主诉：发热10小时，伴神志异常1小时。病史：因患者8月7日午后在烈日下游泳，傍晚自诉头痛乏力，全身酸痛，恶习呕吐，随即发热。上半夜汗出甚多，午夜后已不出汗，但胸腹灼热，气促，口干不多饮，烦躁不安，渐而嗜睡，溲少色黄；入院1小时前偶发谵语。体查：体温40度，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压16/lOkPa。嗜睡。呼之能醒，面红气粗，颈项强直，四肢厥冷，心率112次/分、律齐、无杂音。双肺无哆音，腹平软无压痛，肝脾不大。舌红绛，苔薄黄而干，脉细教。脑膜刺激征阳性。未引出病理征，肌力、肌张力正常，血、尿、粪常规正常，肝肾功能正常，脑脊液白细胞数及蛋白量轻度增高。（二诊）8月12日：经治疗3天后体温逐步下降至38度，神志正常，神疲纳呆，口干欲饮，尿赤，舌红少苔，脉细数。 一天一剂中煎服，连用5天后诸证消失，调治10天后出院，无后遗症。刘仕昌医案 王某，男，38岁。9月26日首诊。 主诉：发热干咳6天。 病史：于9月20日出差西北，途中“感冒”，次日即发热恶寒，咳嗽少痰，咽干鼻燥。在出差地诊治，病情好转。5天后回原住地时身热已退，但仍干咳，口鼻、咽、唇干燥乏津，口渴，舌干红少苔，脉细数。咽红，心肺正常，肝牌不大。胸透正常，血常规正常。(风热犯卫)病史摘要：李某，女，3岁。1984年3月1l日初诊。发热7天，微恶风寒，头痛咳嗽，住某院：儿科病房。白细胞总数187109L。中性粒细胞80，淋巴粒细胞20，体温397，听诊两肺上野水泡音，诊断“肺部感染”。住院后用“青霉素链霉素”、“先锋霉素”热不下。会诊时，高热，无汗，咳嗽微喘，口渴，舌边赤，苔白干，脉浮数。 西医诊断；肺部感染 中医诊断：风温(风热犯肺，肺气郁闭) 治法：辛凉解表，宣肺透卫 。 方药：银翘散合桑菊饮加减 银花15克连翘10克杏仁10克桑叶lO克甘菊lO克桔梗10克 牛蒡子5克 薄荷5克芦根30克前胡5克甘草3克 水煎频频饮之。 药后得微汗，身热稍轻，咳嗽有痰，舌苔薄，脉滑数，表闭已开，里热尚未除，宜清解分利。 处方：银花15克黄芩5克连翘10克 前胡5克 花粉10克 橘红5克 枇杷叶lO克桑叶lO克桑皮5克 水煎饮之。 ： 药后汗畅出，身热退，诸症皆除。 (张琪.1993张琪临证经验荟要北京：中国：中医药出版社) 肺热壅盛【案例】 刘某，男，34岁，工人。1990年11月7日初诊。 病史摘要：哮喘反复发作4年，近一月来持续频繁发作，喉中作水鸡声，痰鸣喘咳，气急，咯黄色黏痰，排吐不利，胸部闷痛，咳则尤甚，咽干作痒，口干，烦热，面赤自汗，口唇、指端微绀，舌苔黄腻，质红，脉滑数。 西医诊断：哮喘急性发作 中医诊断：风温(肺热壅盛) ： 治法：清热宣肺，化痰平喘 ： 方药：麻杏石甘汤加减 ： 蜜炙麻黄6克光杏仁10克石膏(先煎)30克炒黄芩lO克知母l()克 桑白皮lO克法半夏l0克 海浮石l0克 芦根20克 射干6克地龙l0克 金荞麦根15克 南沙参l0g。7剂，水煎服。 二诊(1 1月14日)：药服3日哮喘即告减轻痰易咳出，连服l周，喘平，咽痒，面赤自汗，胸部闷痛俱见消失，但有干咳，咯痰质黏，咽部干燥，唇红。证属痰热郁蒸，耗伤阴津。治宜清化痰热，养阴生津。 处方：蜜炙麻黄5克 炒黄芩10克 知母l0克 桑白皮lO克 光杏仁10克 海浮石l0克芦根30克 金荞麦根15克 天麦冬(各)10克 南沙参l0克 生甘草3克 地龙l0g。7剂，水煎服。 药后症状消失，继续调治巩固半月。 (张文康2004中国百年百名中医临床家丛书周仲瑛北京：中国中医药出版社) 燥热伤肺【案例】 王敬贤，35岁，业商，住南街柴场弄。 病史摘要：深秋久睛无雨，天气温燥，遂感其气而发病。初起头痛身热，干咳无痰，即咯痰多稀而黏，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌苔白薄而干，边尖俱红，脉右浮数左弦涩。 西医诊断：急性支气管炎 中医诊断：秋燥(温燥伤肺) 治法：遵经旨以辛凉为君，佐以苦甘。清肺泄热，养阴润燥 方药：清燥救肺汤加减 ： 冬桑叶9克 生石膏(冰糖水炒)12克 原麦冬4.5克瓜蒌仁(杵)12克 光杏仁6克 南沙参4.5克 生甘草2.4克制月石O.6克柿霜(冲)4.5克。先用鲜枇杷叶(去毛筋)30克雅梨皮30克，二味煎汤代水。 次诊：连进辛凉甘润，肃清上焦，上焦虽渐清解，然犹口渴神烦，气逆欲呕，脉右浮大搏数者，此燥热由肺而顺传胃经也。治用竹叶石膏汤加减，甘寒清镇以肃降之。 处方：生石膏(杵)18克 毛西参4，5克生甘草18克甘蔗浆(冲)2瓢竹沥45克原麦冬45克鲜竹叶30片，雅梨汁2瓢(冲)。先用野菰根60克 鲜茅根(去皮)60克 鲜刮竹茹9克，煎汤代水。 三诊：烦渴已除，气平呕止，惟大便燥结，腹满似胀，小便短涩，脉右浮数沉滞。此由气为燥郁，不能布津下输，故二便不调而秘涩。张石顽所谓：“燥于下必乘大肠也。”治以增液润肠，五汁饮加减。 处方：鲜生地汁2大瓢雅梨汁2大瓢 生莱菔汁2大瓢广郁金3支(磨汁约二小匙)用净白蜜30克，同四汁重汤炖温，以便通下为度。 四诊：一剂而频转矢气，二剂而畅解燥矢，先如羊粪，继则夹有稠痰，气平咳止，胃纳渐增，脉转柔软，舌转淡红微干。用清燥养营汤，调理以善其后。 处方：白归身30克 生白芍9克 肥知母9克蔗浆(冲)2瓢 细生地9克 生甘草15克天花粉9克蜜枣(劈)2枚 效果：连授4剂，胃渐纳谷，神气复原而愈。 (何廉臣1985重印全国名医验案类编何拯华医案上海：上海科学技术出版社)肺热腑实盛某，男，52岁。1980年12月18日初诊。 病史摘要：因发热，伴咳嗽胸痛，住院已17天。发热，汗出，咳嗽胸痛，咽红，恶心呕吐，腹痛便结。舌红苔黄腻，脉滑数。诊时体温393，右肺呼吸音减弱，白细胞186lO9L，中性粒细胞83。胸透：右下肺可见片状阴影。 西医诊断：大叶性肺炎 中医诊断：风温(肺热腑实) 治法；宣上通下，脏腑同治，以利邪热外达 方药：宣白承气汤加减 生石膏45克 瓜蒌30克 大黄5克 杏仁l0克 知母15克苍术lO克 赤芍15克 柴胡10克 前胡10克 芦根30g 2剂后体温降至365。诸证均减。继进4剂，症状消失。胸透复查：炎症吸收。痊愈。 (史宇广等1999当代名医临证精华温病专辑北京：中国古籍出版社) ；(四)肺热发疹王某，男，3岁。1960年3月3日就诊。 病史摘要：惠儿昨晚起发热，且伴咳嗽，喷嚏，流涕，大便干，小便黄，全身皮肤遍起红疹。舌边尖红，苔薄白而干，脉象浮数。诊时体温386，双肺无哆音，胸透正常。 西医诊断：麻疹 中医诊断：风温(肺热发疹) 治法：辛凉解表，宣肺透疹 方药：银翘散加减 银花10克连翘10克薄荷后下)5克豆豉6克牛蒡子lO克桔梗5克竹叶6克芦根15克浮萍6克。2剂。 随访：服上方2剂后，热退疹消而愈。 (张文康2001中国百年百名中医临床家丛书董建华。北京：中国中医药出版社)五、热郁少阳 【案例】 江某某，女，28岁。1984年2月16日初诊。病史摘要：发热389，头痛耳痛，两眼红肿疼痛，右胁肋痛，心烦，口苦口干，小便短赤，舌苔干黄，脉象弦数。 中医辨证：热气沸郁，胆火亢盛 治法：清肝泻胆 方药：黄芩汤加减 龙胆草lO克 柴胡6克黄芩lO克 栀子l0克 木通lO克茵陈15克虎杖15克 生地黄15克丹皮lO克赤芍10克车前仁10克甘草3克。3剂。 二诊：热减为373，各症均有程度不同减轻。 龙胆草10克 柴胡5克 黄芩10克 生地15克赤芍10克 紫草10克 丹皮10克 虎杖10克木通lO克 白芍15克 4剂后诸症悉除。(漆济元。2002医案珍藏录南昌：江西科学技术出版社) 六、热盛动风【案例】 吕某某，男，9岁。 病史摘要：高热2日，头痛呕吐，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，昏不知人，经医院抽脑脊液检查，诊断为“流行性脑脊髓膜是”。治疗两日未见好转，情势危急，口噤未见舌苔，六脉细数无伦。 西医诊断：流行性脑脊髓膜炎 中医辨证：邪热燔炽，热极动风 治法：泻肝清热，辛香通窍。以复神志，姑拟：清热镇惊通窍法治之。 营热阴伤 曾某某，女，6岁。1993年5月22日初诊。其母代诉：患儿素瘦弱，于2天前突然高热，39.8，伴有头痛，咳嗽，流涕，欲呕，烦躁不安，胸腹隐见针尖样大小的红点。其母即找西医治疗，诊断为“上呼吸道感染”。随即给予“复方安基比林、柴胡注射液”肌内注射，“青霉素160万U经皮试后加入“5葡萄糖氯化钠注射液”500ml中作静脉滴注，每日1次，并口服“麦迪霉素0.1克，维生素C 0.1克，泼尼松5毫克，每日3次”。经上述治疗约半小时，患儿体温逐渐下降至正常。可是当白