小儿心力衰竭

小儿心力衰竭,一、心力衰竭的概念： 心力衰竭简称心衰，是指心肌收缩或舒张功能下降，即心排出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态，是小儿危重急症之一。,二、病因和发病机制,1、原发性的心肌损害：缺血性心肌损害、心肌病、心肌炎、心谢性疾病；2、心肌负荷过量：前负荷过多：左向右分流、瓣膜反流等； 后负荷过量：肺动脉或主动脉狭窄、高血压；,3、小儿时期的心衰以1岁内发病率最高，尤以先天性心脏病患儿最多见。也可继发于病毒感染、心肌炎、川崎病等。此外，贫血、营养不良、严重感染、心律失常和心脏负荷过重等都是小儿心衰的诱因。4、儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为多见。,三、临床表现,1、左心衰时主要表现为肺循环淤血，其特点为乏力、劳累后气急、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿罗音和哮鸣音、心尖区第1心音低钝和奔马律；2、右心衰竭时主要表现为体循环淤血，其特点为食欲减退、腹痛、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏大有压痛、浮肿、尿量减少。,婴幼儿心衰的临床诊断指征,呼吸浅快（R50-100次/分）、喂养困难、体重增长缓慢、烦躁多汗、声音低弱、浮肿首先见于颜面及眼睑等部位。安静时心力增快，婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分。呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以心音明显低钝或出现奔马律。突然烦躁不安，面色发白，尿少。,四、临床诊断指证：,1、安静时心力增快，婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分，不能用缺氧或发热解释者。2、呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上；3、肝大达肋下3cm，或短期内肝肿大，而不能以横隔下移等解释者；,临床诊断指证：,4、心音明显低钝出现奔马律；5、突然烦躁不安，面色发白或发灰，不能用原有疾病解释者；6、尿少、下肢浮肿、除外营养不良、肾炎等原因造成。,五、检查：,1、胸部X线检查：可见心影增大，心脏搏动减弱、肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影増浓，肺血增多。2、心电图检查：有助于病因诊断和指导洋地黄的应用。3、超声心动图检查：明确心脏的发病原因、测定心功能及血液动力学参数。,六、治疗原则：,1、一般治疗：1）去除病因是最重要的，如控制感染、纠正心律失常、贫血及营养不良等。增强心肌收缩力、减轻心脏负荷、控制水电解质平衡等。给予强心药物（西地兰、多巴胺、多巴分酚丁胺等）、扩血管药物（心痛定、硝普钠、硝酸甘油等）、利尿药（速尿）及其他心肌营养药物等。,2）卧床休息，同时保持心力衰竭患儿安静，避免烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂，减少心肌氧耗，降低机体代谢率，减慢心率，可以有利于减轻心脏负担，改善心率衰竭。3）控制液体量 静脉补液时每日液体总量宜控制在75ml/kg，同时要注意电解质和酸碱平衡。4）促和青紫的病人应及时给予吸氧；同时要保持呼吸到通畅；有严重肺水肿的病人可以应用正压通气。,2、洋地黄制剂地高辛 口服剂量为2岁为0.03-0.05mg/kg（总量不超过1.5mg）；静脉剂量为口服剂量的1/2-2/3；毛花苷丙 静脉剂量为2岁为0.02-0.03mg/kg；,洋地黄的用法：1、病情危重者可首先给予西地兰或地高辛静注，首次给予洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4-6小时给予；2、多数病人于8-12小时内达到洋地黄化；3、12小时后可以给予维持量，常用地高辛维持量口服,洋地黄药物使用注意事项：用药前了解患儿在2-3周内洋地黄使用情况；用前双人核对药物、剂量、用法、姓名、时间；监测心率，新生儿120次/分、婴儿100次/分，幼儿80次/分、儿童60次/分停用；避免与钙剂一起服用；及时纠正低血钾。,洋地黄中毒的表现：最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状，嗜睡、头昏、色视等较少见。,洋地黄中毒时的处理：1、洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂，同时补充钾盐观察。一般12-24小时症状即可消失。但肾功能不全及房室传导阻滞时忌用静脉补钾；2、钾盐治疗无效并有明显早搏或心动过速时可给予苯妥英钠口服（5-10mg/kg/d,分3次）或静脉注射（1-2mg/kg）。,3、利尿剂的应用1)使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴有明显水肿时，宜加用利尿剂。2)急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。3)慢性心功能不全时可使用保钾利尿剂口服。,4、血管扩张剂： 如血管紧张素转换酶抑制、硝普钠、酚妥拉明。5、其他药物治疗： 如心衰伴有血压下降时可应用多巴胺；如血压下降显著，应给予肾上腺素。,七、护理措施,对于心力衰竭患儿要注意日常护理：1、减轻心脏负担1）休息，应安排患儿卧床休息，尽量保持安静。有气促者采取半卧位，青紫型先心病患儿取膝胸卧位，小婴儿取15-30斜坡卧位。,2）饮食不宜过饱，保持大便通畅，应少食多餐，注意食用含纤维较多的蔬菜、水果，保持大便通畅，必要时使用开塞露通便。给婴儿喂奶还应防止呛咳，吸吮困难者采用鼻饲管喂养。3）控制水、盐摄入，给予低盐饮食，钠盐每日不超过0.5g/天，水肿严重时应限制入量，静脉补液时滴速要慢，以每小时小于5ml/kg为宜。,2、给氧 患儿呼吸困难或有青紫时应及时给氧，有急性肺水肿可将氧气湿化瓶中放入30%酒精。3、密切观察病情 注意生命体征变化，进行心电监护；定时测心率、呼吸，血氧饱和度，及时了解血气、电解质变化应及时与医生联系，同时做好抢救准备。,4、用药护理：遵医嘱应用洋地黄制剂、利尿药和血管扩张药，评估用药后效果，应用