阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的系统损害课件.ppt

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的系统损害 1 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAS 定义 是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停或低通气 引起低氧血症 高碳酸血症 从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合症 2 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS 中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征 CSAHS 混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征 MSAHS 分型 3 阻塞性睡眠呼吸暂停a 气流消失10s以上b 呼吸运动存在 中枢性睡眠呼吸暂停a 气流消失10s以上b 呼吸运动消失 混合性睡眠呼吸暂停a 气流消失10s以上b 呼吸运动先消失后恢复 口鼻呼吸 胸式呼吸 腹式呼吸 4 几个相关术语定义 1 睡眠呼吸暂停 SA 是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10s以上 2 低通气睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低 30 并伴SaO2下降 4 持续时间 10S 或者是口鼻气流较基线水平降低 50 并伴SaO2下降 3 持续时间 10S 5 3 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS 是指每夜7h的睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上 或睡眠呼吸暂停低通气指数 AHI 即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数 大于或等于5次 h 4 觉醒反应是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒 它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短 也可以引起频繁而短暂的微觉醒 但是目前尚未将其计入总的醒觉时间 但可导致白天嗜睡加重 6 5 睡眠片断是指反复醒觉导致的睡眠不连续 6 微觉醒是指睡眠过程中持续3s以上的脑电图频率改变 包括 波 波和 或 频率大于16Hz的脑电波 但不包括纺锤波 7 主要危险因素 1 肥胖 体重超过标准体重的20 或以上 体重指数 BMI 25kg m2 体重指数 体重 kg 身高2 m2 2 年龄 成年后随年龄增长患病率增加 女性绝经期后患病者增多 70岁以后患病率趋于稳定 3 性别 生育期内男性患病者明显多于女性 8 4 上气道解剖异常 包括鼻腔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大 鼻息肉 鼻部肿瘤等 以上扁桃体肥大 软腭松弛 悬雍垂过长过粗 咽腔狭窄 咽部肿瘤 咽腔黏膜肥厚 舌体肥大 舌根后坠 下颌后缩 颞颌关节功能障碍及小颌畸形等 5 家族史6 长期大量饮酒和 或 服用镇静催眠药物 9 7 长期吸烟8 其他相关疾病 包括甲状腺功能低下 肢端肥大症 垂体功能减退 淀粉样变性 声带麻痹 小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患 如帕金森病 长期胃食管反流等 10 分度 根据程度可以划分为 轻度 AHI5 20血氧饱和度85 90 中度 AHI21 40血氧饱和度80 84 重度 AHI 41血氧饱和度 80 11 临床特点 夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律 呼吸及睡眠节律紊乱 反复出现呼吸暂停及觉醒 或患者自觉憋气 夜尿增多 晨起头痛 口干 白天嗜睡明显 记忆力下降 严重者可出现心理 智力 行为异常 并可能合并高血压 冠心病 心律失常特别是以慢一快心律失常为主 肺源性心脏病 脑卒中 2型糖尿病及胰岛素抵抗等 并可有进行性体重增加 12 SAHS的临床表现 13 OSAHS的系统性损害 14 心血管系统损害 15 大量研究支持OSAHS和高血压 心律失常 冠心病 包括心肌梗死和夜间型心绞痛 存在一定的相关性 伴有OSAHS时 心血管疾病病死率明显增高 AHI 15次 h者 病死率为35 AHI 15次 h者 高达56 在2010年发表了我国的 睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识 对指导我国睡眠呼吸暂停与心血管疾病患者的防治起到了很好的作用 16 OSAHS与高血压 OSAHS可诱发或加剧高血压 这在某些国际诊疗指南中得到确认 1 国外资料显示 至少30 的高血压患者合并OSAHS 而OSAHS患者中约50 60 伴有高血压 2 这可能与呼吸暂停时常伴有交感神经反应增强 引起儿茶酚胺释放增多 缩血管反应加剧等有关 严重者呼吸暂停末期血压可高达240 130mmHg 平均收缩压和舒张压增加25 1 JHypertens 2006 24 1 205 208 2 NephrolDialTransplant 2009 24 1 8 14 17 正常人血压呈昼夜波动 睡眠期间收缩压及舒张压均可下降20 杓形变化 但对于OSAHS患者而言 夜间血压下降 10 呈非杓形改变 有效控制血压尤其是夜间血压 可使OSAHS患者脑卒中发生率降低35 40 冠心病发生率降低20 25 心力衰竭发生率降低50 对于OSAHS合并难治性高血压患者通常持续气道正压通气 CPAP 联合药物疗效较好 18 OSAHS与冠心病 OSAHS患者常伴发冠心病 包括心肌梗死和夜间型心绞痛 其冠心病患病风险较正常人群高1 2 6 9倍 重度 AHI 20次 h OSAHS是冠心病的独立危险因素 Hung等 3 研究了101例急性心肌梗死患者 发现AHI 5次 h的OSAHS患者约占40 3 Lancet 1990 336 4 261 264 19 OSAHS患者夜间频发心肌缺血与睡眠呼吸暂停 血氧饱和度下降有密切关系 对OSAHS患者行CPAP治疗 有助于降低冠心病患者的发病率和病死率 改善预后 20 OSAHS与心律失常 与OSAHS相关常见的心律失常包括窦性心动过缓 房室传导阻滞 病窦综合征 房颤 室性期前收缩 夜间心源性猝死等 其中以窦性心动过缓和房室传导阻滞最为常见 窦性心动过缓或心动过速等已被确认为OSAHS的重要特征 80 以上的OSAHS患者在呼吸暂停期间有明显的窦性心动过缓 OSAHS患者常见的心脏传导阻滞包括 度房室传导阻滞 窦性停搏 窦房传导阻滞 室性期前收缩在OSAHS患者中也极常见 其频度与呼吸暂停时低氧血症的程度相关 21 若睡眠时发生心搏停止 即可发生心源性猝死 Thorpy等 4 发现OSAHS患者死于心血管疾病的 有50 的死亡时间为凌晨1点到8点 此段时间内是快动眼睡眠的高峰期 呼吸暂停时间更长 血氧降低更显著 是引起高病死率的主要原因 4 SleepRes 1990 19 4 301 303 22 呼吸系统损害 23 OSAHS与慢性阻塞性肺病 OSAHS与COPD均为常见的呼吸系统疾病 二者并存率很高 被称为 重叠综合征 对于OSAHS患者而言 罹患COPD可使死亡率增加7倍 且OSAHS能进一步加剧COPD的恶化 特别是肺功能损害 24 与任何单一疾病相比 重叠综合征 夜间低氧 日间低氧及高碳酸血症更严重 更易发生肺动脉高压并导致死亡率增加 重叠综合征 会加重机体的系统性炎症 进而加重冠状动脉硬化 导致心血管并发症与病死率增加 张秀伟等 5 对Epworth嗜睡量表评分 10 夜间氧减饱和度指数 5的286例重叠综合征患者行多导睡眠图监测 比较患者肺功能及睡眠监测相关指标 结果显示 重叠综合征患者AHI 平均SpO2显著低于单纯OSAHS患者 P 0 05 提示 合并OSAHS可能是COPD加重的一个因素 5 南京医科大学学报 自然科学版 2011 31 1 68 70 25 OSAHS与夜间哮喘 OSAHS与哮喘相互影响 OSAHS患者的哮喘患病率为35 1 而37 哮喘患者有习惯性打鼾 40 有高度OSAHS可能 其发生率与哮喘的严重程度有关 OSAHS可并发夜间哮喘 哮喘发作前常有严重打鼾和呼吸暂停 哮喘发作可能是由于呼吸暂停而刺激声门处的神经受体引起反射性支气管收缩 同时因胸腔负压增加 迷走张力升高 也可以引起支气管收缩 强烈的支气管收缩和气道高反应性可引起哮喘 26 内分泌系统损害 27 OSAHS与糖尿病 OSAHS是糖尿病患者血糖紊乱的一项独立危险因子 OSAHS患者中2型糖尿病发病率为20 6 OSAHS可引起糖尿病患者胰岛素抵抗加重和血糖稳定性受损 6 DiabetesResClinPract 2008 81 1 2 12 28 机制主要有 交感神经系统活性升高 增加糖原分解及诱导糖异生而引发胰岛素抵抗 交感神经活性增加与夜间低氧有关 夜间反复觉醒亦可增加交感神经活性 所致低氧可使糖无氧酵解增加 部分丙酮酸未经氧化而还原成乳酸 后入肝转化成糖 间歇低氧在正常人即可降低胰岛素敏感性 加重胰岛素抵抗 低氧和睡眠结构紊乱可导致下丘脑 垂体 肾上腺轴功能紊乱 并引起糖皮质激素水平异常升高 加重胰岛素抵抗 29 Punjabi等 7 对2656例OSAHS患者的调查发现 中重度OSAHS患者易伴有空腹血糖升高 2h糖耐量异常 Reichmuth等 8 观察了1387例患者 发现中重度OSAHS患者更易发展为糖尿病 Harsch等 9 分别给予中度肥胖的OSAHS患者1周和12周的CPAP治疗 胰岛素敏感性均明显提高 治疗不但可改善胰岛素敏感性 还有助于控制血糖和降低糖化血红蛋白 这些都可反证OSAHS对糖代谢影响的存在 7 AmJEpidemiol 2004 160 6 521 530 8 AmJRespirCritCareMed 2005 172 12 1590 1595 9 AmJRespirCritCareMed 2004 169 2 156 162 30 OSAHS与肢端肥大症 早期研究认为 肢端肥大症患者的舌肥大使下咽部呼吸道狭窄 从而导致OSAHS Grunstein等 10 发现在63例肢端肥大症患者中有59例为重症打鼾者 50例患者AHI 5次 h 其中17例 34 有中枢性睡眠呼吸暂停 提示这些患者的呼吸中枢可能受累 但发生的原因尚不清楚 10 AnnInternMed 1991 115 7 527 532 31 中枢神经系统损害 32 OSAHS与脑卒中 大量研究数据表明 OSAHS显著增加脑卒中发生率 脑卒中患者OSAHS的发病率达69 77 高于普通人群约5 而OSAHS患者脑卒中的发生率是非OSAHS的10 3倍 11 OSAHS与脑卒中的危险性增高有关 有打鼾史者出现脑卒中的危险性较高 缺血性脑卒中发作高峰通常在午夜至凌晨6点 11 ArchInternMed 2008 168 3 297 301 33 研究还证实合并冠心病的OSAHS患者一旦发生脑卒中 死亡率大大升高 是对照组的5倍 因此 合并冠心病的患者治疗OSAHS不但有预防脑卒中的作用 还是保护生命的重要措施 34 OSAHS与精神行为改变 老年OSAHS患者大多存在不同程度的痴呆 这种改变是因呼吸暂停时严重低氧血症导致大脑半球特别是皮层和皮层下功能的损害有关 儿童若长期睡眠呼吸暂停 也会影响智力发育 反应迟钝 记忆力下降 严重者发生小儿痴呆症 35 睡眠呼吸暂停及低氧血症引起睡眠过程中运动兴奋性增强 表现为惊叫 躁动 不宁腿综合征 此外 OSAHS还可引起躁狂症和抑郁症 表现为语言功能障碍 口齿不清 晨间头痛 行为改变 性格异常 36 其他 嗜睡也是OSAHS最有特征的症状之一 日间嗜睡会导致严重的生产和交通事故 因此每年被夺取的生命成千上万 12 OSAHS还对泌尿生殖 血液系统造成影响 如夜尿增多 13 神经内分泌失调 心钠素异常分泌 14 垂体性腺轴功能障碍 男性性欲降低 勃起障碍 女性性激素水平降低 15 这些激素导致的异常症状都会随CPAP治疗效果而缓解 16 12 Chest 2000 118 2 372 379 13JSleepRes 2004 13 2 173 176 14 Sleep 1993 16 1 37 3