社会保险基础知识72页

拓展篇社保基础知识,课程介绍,培训目的： 通过课程的讲授，让学员了解社会保险的基本知识，从而提升其从业信心及处理异议的能力，并掌握运用商业保险补充社保保障不足的销售话术。时间：2课时授课方式：讲授、演练,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,课程大纲,社会保险的概念,养老保险,医疗保险,工伤保险,社会保险与商业保险,社会保险是国家社会保障体系的重要组成部分。是由国家对公民在年老、疾病、生育或因工伤亡时，提供一定的经济补偿，从而起到保障公民的基本生活，维护社会稳定等作用的一项基本制度。,社会保险的概念,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,社会保险的特征,1、保障性：指保障劳动者的基本生活。 2、普遍性：社会保险覆盖所有社会劳动者。 3、互助性：利用参加保险者的合力，帮助某个遇到风险的 人，互相互济，满足急需。 4、强制性：由国家立法限定，强制用人单位和职工参加。 5、福利性：社会保险是一种政府行为，不以盈利为目的。,社会保险的概念,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,社会保险的构成,养老医疗工伤生育失业,社会保险的概念,课程大纲,社会保险的概念,养老保险,医疗保险,工伤保险,社会保险与商业保险,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,社会养老保险的构成,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,XX社会养老保险缴费,缴费基数：用人单位和劳动者共同缴纳社会保险费，以劳动者所在省份上一年度全省在岗职工月平均工资的60%-300%（有的地方是40%-300%）为缴费基数，按月缴纳。自2009年7月1日起，我市社会保险缴费基数和待遇计发中的市上年度在岗职工月平均工资按3621元计算。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,XX社会养老保险缴费,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,社会养老保险个人账户的计算,个人账户养老金根据退休人员预期寿命延长的实际情况，除以一个适当的计发月数，该计发月数由国家进行统计测算并在全国范围内公布。公式如下：基本养老金=基础养老金+个人帐户养老金。其中：基础养老金=(市上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)2缴费年限(含视为缴费年限)1%个人账户养老金=个人帐户积累额计发月数,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,本人指数化月平均缴费工资,1、在弄清楚这个问题之前，先搞明白缴费工资指数的计算方法：它是以参保人实际缴费（历年指有几年计算几年）的缴费工资除以上年当地的职工平均工资，计算出当年的指数，如你1995年的缴费工资是800元，当地1994年的职工平均工资为700元，那么你1995年的缴费工资指数就是800元除以700元=1.143；如你1996年的缴费工资是1000元，当地1995年的职工平均工资为900元，那么你1996年的缴费工资指数就是1000元除以900元=1.111；这样一直计算到停止缴费年限为止； 2、下面，再将已求得的历年的缴费工资指数相加之和除以你的实际缴费年限=你的缴费工资指数（1.143+1.111）/2（95-96的实际缴费年限）； 3、再用你的缴费工资指数(1.127)乘以当地上年职工平均工资=你的指数化月平均缴费工资,社会养老保险个人账户的计算,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,社会养老金领取的条件,按规定缴纳职工基本养老保险的被保险人，经社会保障部门审核，符合下列条件的按月领取基本养老金至终老。享受按月领取养老金的员工（含失业人员，下同），应同时具备以下条件： （一）达到国家规定的退休年龄或者退职条件，正常退休年龄是：男年满60周岁，女工人年满50周岁，女干部年满55周岁； （二）本市户籍员工在1992年7月31日以前参加工作的，缴费年限累计满10年；本市户籍员工在1992年8月1日以后参加工作的，缴费年限累计满15年；非本市户籍员工实际缴费年限累计满15年,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,社会养老金领取的条件,如果是非深户藉，要达到以下条件才可以享受按月领取养老金的待遇： 1、达到国家规定的退休年龄; 2、在深实际缴费年限累计满15年。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,算一算，退休了能拿多少养老金？,如果我今年30岁，养老保险帐户现在开始交，余额为0元。去年的社会平均工资为3621元/月。我每年均按社会平均工资缴纳养老保险，我按8%的比例缴费，如果我目前月平均工资为3500元，假设社会平均工资和我的月平均工资每年增长速度为0%，银行存款利率和所得税率不预考虑。 我一直交到30年后我60 岁退休时，我能得到多少养老金？基础性养老金=基数 缴费年限 1% 基数=（以退休时本市上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资）/2 基础性养老金=（3621+3500）/2 *30*1%=1068.15；,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,算一算，退休了能拿多少养老金？,个人账户养老金=个人账户积累/计发月数（计发月数根据国家统计公布计算） =3621*8%*30*12/139=750.25我的退休基本养老金=基础性养老金+个人账户养老金 = 1068.15+ 750.25=1818.4元 我的退休养老金为1818.4元，而社会平均工资为3621元。替代率为50.2%。 到退休时我拿到的退休工资只有社会平均工资的一半！,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,个人账户养老金计发月数表,案例2：40岁的你已缴费满15年，个人帐户积累额4万，继续缴费至60岁，共缴费35年，60岁退休能拿多少？,算一算，你退休了能拿多少养老金？,（1）基础性养老金：以退休时本市上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数,（2）个人帐户养老金：个人帐户积累额/规定的月数100000/139 = 719.42,基数缴费年限1%7000 x 35 x 1% = 2450 元,养老金 = (1) + (2) = 3169.42 元,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,影响养老金多少的三个因素,1.退休时上年度市平均工资（市平均工资每年都在增加，养老金也就逐年水涨船高。所以，退休时间越晚，养老金越多）； 2.本人缴费年限（缴费年限越长，养老金越多）； 3.个人账户储存额 （缴费金额越多，养老金越多）。,课程大纲,社会保险的概念,养老保险,医疗保险,工伤保险,社会保险与商业保险,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,医疗保险体系,基本医疗保险： 综合医疗保险 住院医疗保险 劳务工医疗保险 少儿医疗保险地方补充医疗保险保险 生育医疗保险 补充性医疗保险： 公务员医疗补助/企业补充医疗保险,医疗保险的构成及参保对象,基本医疗保险1.综合医疗保险（本市户籍人员）2.住院医疗保险（非本市户籍人员）地方补充医疗保险（全部人员）经用人单位申请,非深户人员也可参加综合医疗保险劳务工医疗保险(每月12元:单位8元、个人4元),与本市企业建立劳动关系的农民工,经企业申请低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加劳务工医疗保险,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,医疗保险缴费,综合医疗保险（按照工资总额的8.5%） 在职：单位 6.5%（0.5%地方补充）（4.5%）/个人2%退休：养老保险基金按退休金的12%（11.5%+0.5%地方补充)全部养老保险基金出 退休后入户（投靠子女）：上年市平工资*（11.5%+0.5%）*18（约7万多）（为什么？）住院医疗保险（按照上年度市平均工资1%约32.3元） 在职：单位0.8%（其中0.2% 地方补充）（0.7%）/个人0.2% 失业：失业保险基金 低保：民政福彩基金农民工医疗保险：单位8元（6元）/个人元（每月）少儿医疗保险： 家庭75元/财政75元（每年）生育医疗保险（针对参加综合医疗保险人员）：基本医疗保险缴费基数的0.5%。（单位出）,综合医疗保险门诊待遇,普通门诊： 个人帐户支付一般大病门诊：个人帐户先支付（14种大病，长期门诊和取药但不需要住院，个人帐户支付完再有自付段：上年市平均工资5%约1800元内自付，超过1800以上部分个人付30%，70%统筹基金支付即记帐）特殊大病门诊按照住院办理：基本医疗90%记帐，自付10%/地补80%记帐，自付20%（5种大病，如尿毒症，既需要长期门诊，又需要定期治疗）门诊大型检查：基本医疗80%记账门诊输血费： 基本医疗90%记帐社康门诊记帐30%（且7折）:引导就医,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,一般门诊大病（14种）,慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）慢性心功能不全系统性红斑狼疮,高血压病（期及期）冠心病类风湿关节炎糖尿病再生障碍性贫血血友病帕金森病精神分裂症肝硬化（失代偿期）,综合医疗保险门诊待遇,特殊门诊大病,慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析器官移植术后（抗排异反应治疗）恶性肿瘤门诊化疗放疗核素治疗,综合医疗保险门诊待遇,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,大型检查项目,心脏彩超（UCG）； 活动平板心电图（ECGETT）； 动态心电图（HOLTER）； X射线计算机断层成像（CT）； 单光子发射计算机断层显像（SPECT）； 核磁共振成像（MRI）； 颅内多普勒血流图（TCD）； 体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）； 高压氧舱治疗（HBO）； 数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）。,综合医疗保险门诊待遇,综合医疗保险住院待遇,住院药品费用和一般医用材料，退休人员按95%、其他人员按90%记账。住院时使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%记账；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%记账。床位费最高不超过50元/日 。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,住院医疗保险,缴费全部统筹（按照上年度市平均工资1%约32.3元）不设个人帐户门诊社康定点定额包干 住院待遇与综合基本相同（一般大病门诊、门诊大型检查不享受）,住院保险门诊待遇（指定社康）,（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付； （二）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元； （三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。门诊输血费70%列入基本大病统筹基金记账范围。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,住院保险住院待遇（与综合相同；可选择医院）,住院药品费用和一般医用材料，退休人员按95%、其他人员按90%记账。住院时使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%记账；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%记账。床位费最高不超过50元/日 。,劳务工医疗保险（原劳务工合作医疗保险）,门诊/住院定点包干实行逐级转诊待遇与住院医疗保险相同住院医院级别确定报销比例不享受地方补充待遇,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,劳务工医疗保险住院待遇,住院药品费用和一般医用材料90%记账。住院时使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%记账；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%记账。床位费最高不超过35元/日 。,劳务工医疗保险住院起付线,市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。,劳务工医疗保险住院自付比例,劳务工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,社会医疗保险支付限额与参保时间挂钩,不满半年 0.5倍（上年度市城镇年平均工资的）满半年不满1年 1倍（国家规定）/ 5万（地方补充医疗保险规定，范围更大，大约15%）满1年不满2年 2倍/ 10万满2年不满3年 3倍/ 15万满3年以上 4倍/ 20万连续参保6年以上的地补不设最高支付限额。,不享受医疗保险待遇的情形,除个人帐户余额超1个月平均工资以外其他自购药品的；因工伤、他人责任造成伤害的；因本人故意行为或违法行为造成伤害的；因交通事故、医疗事故造成伤害的；自行到国外、港、澳、台就医的；国家、广东省、本市规定的其他情形。,医疗保险不支付的非疾病治疗类项目,各种美容、整形项目：各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。各种健康体检各种预防、保健性项目各种医疗咨询、健康预测各种医疗鉴定,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,就（转）诊会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用 。陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。损坏公物的赔偿费用。特需服务的项目和服务设施费。文艺活动费用、书刊报纸费。尸体料理费、尸体冷藏费。各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。,医疗保险不予支付的生活服务设施类项目,医疗保险不予支付的医疗服务类项目,挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。各种检查治疗加急费、院外会诊费（但家庭病床查房费除外）、各种医疗风险保险费、滞纳金费。各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,医保中不予报销的费用,1未经市级约定医院申请自行转诊者;2未办审批手续自动到外地住院、治疗者;3未经社保管理机构审批自行使用须审批药物; 4未经审批作特殊检查治疗。,地方补充医疗保险支付范围,地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%： （一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；（扩大了赔付比例） （二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。（扩展了目录范围）,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,参保对象：1、具有XX户籍: 全市中小学,托幼机构在册的学生(深户籍) 未入学,入园的未满18周岁少年儿童(深户籍) 在市外定居的未满18周岁少年儿童(深户籍) 上述均需符合计划生育政策2、非深户籍: 在XX中小学和托幼机构在册的非本市户籍的 少年儿童: 父母任何一方参加XX社保一年以上 符合计划生育政策香港人在XX务工期间,其子女可参加少儿医保,少儿医疗保险,政府财政:75元 年费用: 150元 参保少儿:75元连续参保4年以上的,基金年度最高支付限额为20万元,不满4年的按照参保时间支付最高限额逐成层递减.,少儿医疗保险,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,少儿医疗保险待遇,参加少儿可享受住院及大病门诊（包括白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后的抗排异药物治疗的专科基本医疗费用）医疗保险待遇。参保人每次住院起付线 市内一级及以下医院300元， 市内二级医院400元， 市内三级医院500元， 市外医院600元以上的基本医疗费用，或每次大病门诊发生的基本医疗费用，在年度最高支付限额内5000元以下部分，医保基金支付80%； 5000-10000元，医保基金支付85%； 10000元以上部分，医保基金支付90%。,1、起付点有金额限制,按XX公立医院等级来定。 2、少儿医保的基本医疗费用,不包括一般门诊费用和超基本医疗的医疗费用(范围小于商业医疗保险赔付范围,例如药品种类特殊检查特殊陪护特殊理疗） 例如：对因医疗所需的进口药品，社保是不予报销的；而商业保险可以赔付。 商业少儿保险是XX少儿医保强有力的补充,少儿医保的局限性,课程大纲,社会保险的概念,养老保险,医疗保险,工伤保险,社会保险与商业保险,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,工伤保险,投保范围：深户和非深户在职员工单位缴纳，职工工资总额0.5（1%、1.5%）保障：1、工作时间、工作场所、工作或有关 2、工作时间、工作场所、履行职责受伤害 3、职业病 4、因工外出、工作原因 5、上下班途中，机动车事故 6、工作时间、工作场所，突发疾病死亡 7、抢险救灾,工伤保险业务程序,参保抢救治疗工伤认定劳动能力鉴定工伤待遇支付,视同工伤,突发疾病：时间性关联性症状抢险救灾感染役症中毒军残,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,排除工伤,没有证据没有关联 一票否决（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的 （二）醉酒导致伤亡的（三）自残或者自杀的,劳动能力鉴定,（）伤残等级的鉴定（）医疗期、停工留薪期的鉴定（）旧伤复发鉴定（）护理依赖程度的鉴定（）工伤因果关系的鉴定（）康复器具安装的鉴定,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,支付工伤待遇,一次性待遇按月领取的待遇 非本市户籍一次性领取（按10年标准）,因工死亡待遇,（）报销医疗费（）丧葬补助金费按个月的上年度市职工月平均工资的标准发放（）一次性工亡补助金按个月的上年度市职工月平均工资的标准发放（）供养亲属抚恤金： 按本人工资，配偶每月、其他亲属每人每月，孤老、孤儿加,最高不超过生前工资.,因工完全丧失劳动能力待遇,报销医疗费一次性伤残补助金：残疾比例为14级 1级：给付24个月工资； 2级：给付22个月工资； 3级：给付20个月工资； 4级：给付18个月工资；伤残津贴：每月给付，最低不低于最低工资 1级：月工资的90%，直至终老； 2级：月工资的85%； 3级：月工资的80%； 4级：月工资的75%；护理补助费： 级护理依赖程度每月分别按上年度市职工月平均工资的、的标准发放,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,因工大部分丧失劳动能力,报销医疗费一次性伤残补助金： 5级：给付16个月工资； 6级: 给付14个月工资；单位安排工作或支付伤残津贴： 5级：按本人月工资的70%； 6级: 按本人月工资的60%； 最低不低于最低工资,因工部分丧失劳动能力,报销医疗费一次性伤残补助金： 7级：给付12个月工资； 8级: 给付10个月工资； 9级：给付8个月工资； 10级: 给付6个月工资；,新办法对七种不享受医疗保险待遇情形作了更明确的规定：,1、自行到国内其他城市，或港、澳、台地区或国外诊治的；2、自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征就 近抢救的除外；3、自购药品的；4、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；5、因本人自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造 成伤害的；6、因他人侵害行为造成的伤害的；7、国家、省、市规定的其它情形。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,社保中其他保险待遇,1.失业保险待遇：缴纳失业保险费满1年、非因本人意愿中断就业、已办理失业登记并有求职要求的失业者，可以领取失业保险金；同时享受其他失业保险待遇。 2.生育保险待遇：女职工产前检查和生产的费用，由社保按比例报销；同期参保的丈夫有一周的陪护假，假期工资由社保支付。,课程大纲,社会保险的概念,养老保险,医疗保险,工伤保险,社会保险与商业保险,社会保险是法定的保险，它是国家管理部门以法律为依据，以行政手段进行实施和管理的保险。凡是参加工作或自谋职业的成年人都必须参加的保险。它可以为参保人员提供基本医疗保险、基本养老保险、工伤保险、失业保险和生育保险范围内的经济保障。,社会保险与商业保险比较,商业保险：是集社会（参保人员）力量为少部分被保险人在遇到某些（如：重大疾病、意外伤害、医疗健康 等）人身风险时提供应有经济保障的保险。购买商业保险是一种商业行为，它应该根据个人的需要和个人的经济支付能力来购买的保险，既然是商业保险，它就带有强烈的商业色彩，它是社会保险的补充。,社会保险与商业保险比较,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,社保强调的是社会公平（参保人员每人只有一份），它的基本原则是：低水平，广覆盖。保障是保而不包。所以，它的保障度是不能完全满足个人对保障的需求，于是，就需要商业保险来做补充了。商业保险强调的是个人公平（即：根据自己对保障的需要和自己的经济支付能力进行购买。买的多，保障多，买的少，保障少，不买就没有保障），它的定位应该是：社会保险的补充。购买原则是：自愿原则。,社会保险与商业保险比较,有了社保还需要商业保险吗？,社会保险商业保险基本医疗保障只能是低水平的“保”而不是“包”，“保”只有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险来解决。,社会养老保险的不足,社保低保障、广覆盖的特点，通常依靠社保金养老只能糊口，而不能享受到高品质的老年生活。 据测算，基本养老保险的平均替代率约为40%，也就是说，退休后能领到的养老金约占退休前工资的40%，所以，即使参加了基本养老保险，最好还是要通过其他方式自行积累一部分养老金，以弥补退休后基本养老金的不足。,商业保险的优势,一、商业保险最突出的优势就是其保障范围广