非小细胞肺癌的放射治疗课件.ppt

非小细胞肺癌 放射治疗 1 LungCancerScreening FromPresentationat 2011ASCOAnnualMeeting 2 SBRTvs 手术SBRT靶区勾画SBRT毒副反应 I期NSCLC 放射治疗 3 SBRT InoperablestageINSCLC SBRT是无法耐受手术的外周型I期NSCLC的首选治疗 JAMA 2010 303 1070 6 PhaseIItrialofSBRTformedicallyinoperablestageI IINSCLC RTOG023655patientsT 5cm N0 M020Gyin3fractionsover1 5to2weeksResults3 yearprimarytumorcontrolrate 97 6 Disease freesurvivalat3years 48 3 Overallsurvivalat3years 55 8 Medianoverallsurvival 48 1months 4 2012 5 2012 6 2012 7 2012 8 9 SBRTvs3DCRT 10 SBRT OperablestageINSCLC IntJRadiatOncolBiolPhys 2011 81 1352 8 SBRTissafeandpromisingtreatmentforoperableStageINSCLCThesurvivalrateforSBRTispotentiallycomparabletothatforsurgeryRetrospectiveAnalysis 11 SBRTVS SurgeryTrials Closedprematurely Slowlyaccruing 12 SBRTvsSurgery RTOGfoundationstudy3502iskickingoffsoon 中方PI 于金明 山东省肿瘤防治研究院美国PI Feng Ming Spring Kong 美国密西根大学肿瘤中心 ARandomizedTrialinPatientswithOperableStageINon SmallCellLungCancer RadicalResectionVsAblativeStereotaciticRadiotherapy POSITLV 13 I期NSCLC 中心型 中心型NSCLC 距离支气管树2cm内 可能对临近气管 食管及大血管造成损伤RTOG0813I II期研究剂量爬坡 50Gy 5f 研究适合中心型NSCLC的分割模式及最大耐受剂量 14 靶区勾画 SBRT GTV在肺窗进行勾画 纵膈窗可区分邻近血管或胸壁结构GTV不外扩 GTV CTVGTV在水平面上外扩0 5cm 在头尾方向外扩1cm为PTV4DCT设备的中心使用呼气或吸气图像或最大密度投影 MIP 时可能会产生一个内靶区 IGTV 无4D CT GTV勾画应建立在慢CT扫描的基础上PTV IGTV 摆位误差 根据各肿瘤中心而定 15 SBRT毒副反应 55inoperablepatientswithT1 2N0M0peripheralNSCLCRT 20Gy 3 RTOG0236 LogisticregressiontoinvestigaterelationshipbetweenPulmonaryFunction PF andpulmonarytoxicity CoxproportionalhazardsmodelstoevaluatedbetweenPF testandOS 2012 Results Conclusions BaselinePFwasnotpredictiveofradiationpneumonitisoranypulmonarytoxicityfollowingSBRTTheredidnotappeartobearelationshipbetweentheoccurrenceofradiationpneumonitisandnormallungtissuedosePoorbaselinePFalonedidnotappeartopredictdecreasedOSPoorbaselinePFalonewithintherangedefiningtrialeligibilityshouldnotbeusedtoexcludeearlystageNSCLCptsfromSBRT II期NSCLC 放射治疗 II期NSCLC II期NSCLC术后不推荐给予术后放疗不可手术切除或患者 首选治疗为根治性放疗同步放化疗的应用尚无明确定论不可手术患者 根治性同步放化疗 60 74Gy 5年OS15 23 肺上沟瘤易侵犯临近结构如臂丛 胸膜或肋骨 通常分期为T3 T4同步放化疗联合手术是可切除肺上沟瘤的首选治疗 45Gy常规分割 5年生存率44 59 19 术后放疗的价值术后化放疗顺序术后靶区的勾画 A期NSCLC 放射治疗 20 A期NSCLC A期NSCLC单纯完全切除术后5年生存率约为20 35 术后复发率 死亡率高术后辅助化疗已有I类循证证据显示其明确的临床获益 A期NSCLC包括T1 4或N0 3 异质性很大 对于 A N2 患者 仅行手术 化疗的局部复发率达30 60 对于切除状态不完全或不确定的 A N2 患者 需要进行术后辅助放疗和化疗手术完全切除后是否需要辅助辅助放疗是目前争论的焦点 21 IIIa不同预后亚群及治疗选择 Ruckdeschel将N2分为四种预后显著不同亚型 22 A 术后放疗 Evidence Based 23 术后放疗 Meta分析结果及缺陷 结论 术后放疗对生存率的降低与分期相关 I 期明显 期病例术后放疗对生存率没有明显影响缺陷 3 9随机研究是未发表资料每组样本量偏小时间跨度大分期不明确入选标准差异大放疗技术特点 大多数接受Co60 线照射部分患者采用单野照射4 9个临床试验的单次剂量 2Gy4 9个研究的总剂量 60Gy 24 该Meta分析 入组了自1965年以来符合标准的手术联合化疗放疗13项临床研究9项临床试验采用先化疗后放疗模式4项临床试验采用同步放化疗模式序贯化 放疗和同步放化疗之间无显著性差异 P 0 28 A术后化疗 放疗顺序 25 2013NCCN 化疗 放疗顺序尚无定论 但可优先选择先化疗后放疗模式关于 a完全切除术后辅助化疗 放疗顺序有待随机临床试验证明 A术后化疗 放疗顺序 26 A术后放疗靶区 目前术后放疗靶区勾画各肿瘤中心存在分歧荷兰研究分析了来自不同肿瘤中心的17位胸部肿瘤放疗专家勾画 A N2 NSCLC术后靶区 不同医生之间术后放疗靶区勾画存在着较大差异前瞻性临床试验的研究方案统一确定的靶区勾画能降低这种差异 IntJRadiatOncolBiolPhys 2010 76 1106 1113 27 A术后放疗靶区 HandbookofEvidenceBasedRadiationOncologySecondEdition 28 同步化疗方案同步放疗剂量放疗靶区勾画靶向联合放疗 B期NSCLC 放射治疗 29 同步化疗方案 同步放化疗为首选标准治疗同步放化疗优于序贯放化疗和单纯放疗同步化疗方案 2013NCCN增加了培美曲塞联合顺铂或卡铂方案同步化疗方案之间目前无孰优孰劣顺铂为主的同步化疗方案优于卡铂 王绿化等 III期临床试验 NCT01494558待发表 30 同步放疗剂量 JefferyBradleyetal 2011ASTROAnnualMeeting Overallsurvival 根治性放化疗通常推荐的放疗剂量仍是60Gy 放疗靶区勾画 IFI STDF IF StageIIINSCLC ChT RT 200PtsRandomized AmJCliOncol2007 30 239 244 放疗靶区勾画 IFI NSCLC累及野照射较预防照射提高了疗效并降低了放射损伤2年生存率由常规放疗的25 6 提高到39 4 放射性肺损伤由常规放疗的29 降低到17 预防照射 累及野照射 美国国家癌症治疗协作网最新修订的 肿瘤治疗指南 采用了我们的研究 将肺癌放疗靶区的定义由预防性淋巴结照射改为累及野照射 美国RTOG 0617临床试验的参照 ThePhaseIITrialOfErlotinib RTAfterChemo RTForPatientsWithStageIIINon SmallCellLungCancerHasShownAFavorableResponse NCITrialIdentifier NCI 2012 01761RitsukoKomaki M D FACR FASTROTheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenter Houston TX 靶向联合放疗 Erlotinib 2012 2012 ResultsTumorResponsesbyRECIST3 0 Onepatientwasnotevaluablefortumorresponseduetonofollow upimagep 0 07 2012 2012 Conclusions ChemoradiotherapyF Berlotinib RTwelltoleratedExcellent2 yearOS67 7 andmediansurvivaltime34 1monthsGrade3pneumonitisratewas6 5 ErlotinibseemedtodemonstratearadiosensitizationeffectincombinationwithchemoradiotherapyEGFRmutatedpatientsmightneedmaintenanceEGFR TKItoreduceDMNeedtovalidatewithalargernumberofpatientsorinarandomizedprospectivetrial 2012 PhaseIIStudyofNimotuzumabinCombinationWithConcurrentChemoradiationTherapyinPatientsWithLocallyAdvancedNon smallCellLungCancer KinkiUniversityFacultyOfmedicine JapanShizuokaCancerCenter JapanHyogoCancerCenter JapanTheCancerInstituteHospital Japan 2012 靶向联合放疗 Nimotuzumab Materials Methods MulticenterphaseIIstudyevaluatedtolerabilityandefficacyofnimotuzumabincombinationwithconcurrentCRTinptswithunresectablelocallyadvancedNSCLCPtsreceiveconcurrentRT 60Gy 30F and4cyclesofChemo NP Nimotuzumab 200mg wasadministratedonceaweekfromcycle1to4 2012 Results 39ptswereeligiblefrom7institutions34Pts 87 metcriteriafortreatmenttolerability grade3skinrash grade3radiationpneumonitisor grade4nonhematologicaltoxicitywerenotobservedThe2YrOSratewas76 ThemedianPFSwas16 7monthsIn fieldrelapserateswerelowforSq 19 andnon Sq 13 2012 Conclusions AdditionofnimotuzumabtoconcurrentCRTwaswelltoleratedwithclinicalbenefitThelowinfieldrelapseratesmaybeattributedtoradio sensitizingeffectofnimotuzumabThefindswarrantfurtherclinicalevaluationinaphaseIIItrial 2012 Meta analysisoftoxicitiesinPhaseIorIItrialsstudyingtheuseoftargettherapycombinedwithradiationtherapyinpatientswithlocallyadvancednon smallcelllungcancer M Santos D Lefeuvre G LeTeuff etal InstituteGustaveRoussy Paris France 靶向联合放疗 Metaanalysis 2012 Materials Methods PhaseI I IIandIItrialspublishedbetween2000and2011treatedbytargetedtherapy TT withChemo RTPooledincidenceratesofallandspecificAEswereestimatedPooledmediansofPFSandOSwerestudied 2012 Results Eighttrials 4phaseI 4phaseII including242ptstesting4drugs Bevacizumab Cetuximab ErlotinibandGefitinib ThepooledincidenceratesofAEinTT Chemo RTwasstatisticallyhigherthanthatestimatedinChemo RTgroupMedianPFSandOSwere10 0and18 4monthsinTT Chemo RTand9 9and16 2monthsinChemo RT p 0 98andP 0 37 2012 Conclusions TheuseofTTcombinedtoChemo RTseemedtoincreasesignificantlytherateofsevereadverseeventsinNSCLCptsascomparedtoChemo RTNosignificantdifferencewasobservedinsurvialendpointsHeterogeneitywasobservedbetweendifferenttrials 2012 一项前瞻性 开放 随机对照 多中心 期临床研究评估同期厄洛替尼联合放疗对比同期依托泊甙顺铂 EP 方案联合放疗用于伴有表皮生长因子受体19或21外显子活化突变的不可切除 期非小细胞肺癌 NSCLC 的疗效及安全性 RECELML28545 Amulticenter randomized open label phaseIItrialofErlotinibversusEtoposideplusCisplatinwithconcurrentradiotherapyinunresectablestageIIInon smallcelllungcancer NSCLC withactivatingmutationofepidermalgrowthfactorreceptor EGFR inexon19or21 山东省肿瘤医院 中国医学科学院肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 天津肿瘤医院河北省肿瘤医院 浙江省肿瘤医院北京肿瘤医院 四川华西医院中国人民解放军总医院 杭州市第一人民医院等 不可切除IIIA IIIBNSCLC未行任何治疗EGFR19或21外显子突变 18岁 75岁ECOGPS0 1n 100 R 同步治疗 8周 厄洛替尼150mg day同期RT60 66Gy 30 33fr PD 厄洛替尼150mg day最长2年 RECEL研究方案 主要终点 PFS progressionfreesurvivalrate 次要终点 ORR objectiveresponserate LCR localcontrolrate OS overallsurvival OS 安全性 NCICTCAE4 02版 采用FACT LC及LCSS量表比较两组的生活质量 探索性分子标志物分析 分层因素 分期 IIIAvs IIIB组织病理学 腺癌vs 非腺癌EGFR突变类型 19号外显子vs 21号外显子 同步放化疗后巩固治疗作用 GILTstudy Oralvinorelbine NVBo andcisplatin P withconcomitantradiotherapy RT followedbyeitherconsolidation C withNVBoplusPplusbestsupportivecare BSC orBSCaloneinstage st IIInon smallcelllungcancer NSCLC Finalresultsofaphase ph IIIstudy Huber etal Abstr7001 2012ASCO TITLE TITLE TITLE TITLE Conclusions Cisplatindoseswerestandard oralNVBoisnostandardofcareforCCRTorsystemicCTxinstageIIIdiseaseConcurrentchemoradiotherapyaloneremainsavalidstandardforalargenumberofpatientsinstageIIINSCLCdisease Isconsolidationchemotherapyafterconcurrentchemoradiotherapybeneficialforlocallyadvancednon smallcelllungcancer Apooledanalysisoftheliterature Yamamoto etal Abstr7000 2012ASCO TITLE TITLE TITLE Conclusions ThispooledananlysisonpublicationbasisfailedtoprovideevidencethatconsolidationchemotherapyimprovesoverallsurvivalinptswithLA NSCLCCurrently ConcurrentChemoRTisstillstandardcareinLA NSCLC 放疗技术 仰卧位 双手上举 采用体膜或真空负压带固定4D CT或PET CT定位如果没有4D CT 可在模拟定位机透视下测定病变上下前后 左右方向上的移动度 作为PTV参考数据建议增强CT扫