1.3严重创伤输血专家共识.doc

1.3 严重创伤患者输血规范 一、严重创伤输血专家共识创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因，创伤后早期（24 h内）死亡的患者中，30%40%死于难以控制的出血。外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施，但目前国内还没有一部比较系统化的专门针对严重创伤患者的输血指南。笔者根据中国生物医学文摘数据库、Medline数据库和PubMed数据库有关各种严重创伤患者输血实践，参考临床输血进展、输血治疗学，结合2010年欧洲严重创伤出血处理指南新版、美国血库协会（AABB）临床输血规范与实践第三版、美国红十字会输血实践指南第二版、英国皇家血液中心临床输血手册第四版，以及中国临床输血技术规范（2000版）和卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法制定本指南。希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复苏早期的输血治疗提供指导意见，以科学合理用血、规避风险、优化输血治疗、提高严重创伤患者的救治成功率。根据“推荐等级的评估、制定与评价”（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）工作小组推出的推荐意见标准和国际统一证据分级，本指南分为强、弱两级（Grade1和2），证据级别分为高、中、低三级（GradeA、B和C）。（一）定义1.大量失血（massive blood loss） 指24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50%自身血容量；或成人出血速度达到150 ml/min；或出血速度达到1.5 mlKg-1min-1超过20 min。2.大量输血（massive transfusion） 指24 h内给成人输注超过20 U红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的11.5倍；或1 h内输注血液制品50%自身血容量；或输血速度1.5 mlKg-1min-1 。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%50%时，往往需要大量输血。（二）推荐意见1.实验室检查l 推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）浓度、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测（1B）。l 推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏（1B）。l 不推荐以单次血红蛋白（hemoglobin，Hb）或血细胞压积（haematocrit，Hct）检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑（1B）。l 不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗（1C）。2.输血治疗l 红细胞 ：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。（1）对于急性大量失血和血流动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（1A）。（2）对于复苏后的创伤患者，Hb70g/L和（或）Hct0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在7090 g/L, 或Hct维持在0.210.27（1C）。（3）对于复苏后的创伤患者，Hb在70100 g/L和（或）Hct在0.210.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞（1B）。若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞（1C）。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压（partial pressure of oxygen in mixed venous blood，PmvO2）35 mmHg（1mmHg=0.133KPa），混合静脉血氧饱和度（oxygen saturation of mixed venous blood，SvO2）65%，和（或）碱缺失加重、血清乳酸浓度增高，推荐输注红细胞（1B）。（4）对于复苏后的创伤患者，Hb100g/L时，可以不输注红细胞（1B）。（5）对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心功能衰竭症状时，当Hb80 g/L时，考虑输注红细胞（1C）。（6）对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb100 g/L时，考虑输注红细胞（1C）。（7）对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb100 g/L时，考虑输注红细胞（2C）。（8）在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤（acute lung injury，ALI）或ARDS的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞（1B）。（9）对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间14 d的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生（1B）。l 新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）：FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血。避免将FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力（1C）。（1）当PT、APTT1.5倍参考值，INR1.5或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP（1B）。（2）对于严重创伤大出血、预计需要输注20 U 红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP（1B）。（3）对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP（1B）。（4）推荐输注的首剂量为1015ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量（1C）。（5）对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP（5-8ml/kg）（1C）。l 血小板 ：对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板（1B）。血小板50109/L时，考虑输注（1C）。血小板在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定（1C）。血小板100109/L，可以不输注（1C）。对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100109/L以上（2C）。推荐输注的首剂量为2U/10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（1袋）（2C）。推荐根据TEG（已修正）参数MA值及时调整血小板输注量（1C）。如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C）。l 纤维蛋白原（Fib）和冷沉淀：当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.52.0 g/L时，推荐输注Fib或冷沉淀（1C）。推荐输注的首剂量为Fib 34 g或冷沉淀 23 U/10kg（100ml FFP制备的冷沉淀为1U，对于70 kg的成年人而言，大概是1520 U）（2C）。推荐根据TEG参数K值及角决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1.0 g/L（1C）。l 回收式自体输血：对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血（1C）。对于开放性创伤超过4 h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6 h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血（1C）。对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血（1C）。3.止血药物 止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。l 抗纤溶药物：对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物（2C）。推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物（1B）。氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早（伤后3 h内）使用氨甲环酸（1A），但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）。推荐氨甲环酸的首剂量为1 g，10 min内静脉滴注完，随后以120 mg/h泵注，维持8 h（1A）。6-氨基己酸的首剂量为100150 mg/kg，随后1.5 mlKg-1min-1（2C）。推荐根据TEG参数指导抗纤溶治疗（1C）。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物（2C）。抑肽酶副作用明显，不再推荐使用（1C）。l 重组活化因子（activated recombinant coagulation factor ，rFa）：对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct0.24，血小板50109/L，Fib1.52.0 g/L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐考虑使用rFa，推荐剂量为90 g/kg；没有明确指征者不推荐使用rFa（2C）。对于穿透伤患者，rFa作用有限。l 凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate，PCC）：对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC（1B）；当使用PCC无法止血时，推荐使用FFP（1B）。l 不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素（2C）：如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血（2C）。l 不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血(1C)。4.紧急输血策略l 紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行ABO、RhD血型鉴定和交叉配血，1530 min内提供第一袋（2U）同型相容性的红细胞。l 紧急非同型输血：特别紧急情况下，可遵循配合性（相容性）输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。具体原则如下：对于RhD阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。对于RhD阴性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞进行抢救。对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。输注RhD阳性红细胞2U者，应在输注后72 h内肌注RhD免疫球蛋白；输注RhD阳性红细胞2 U者，应争取在72 h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白对抗残留的RhD阳性红细胞。对于所有RhD阴性患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。所有非同型输血须征得患者和（或）其家属的签名同意，还需在输血治疗同意书上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的不良反应，并报医疗科备案。5.大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP） 对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。早期MTP，方案一：红细胞、FFP、血小板考虑按641输注，即相当于我国12 U 红细胞800 mlFFP1U血小板。方案二：红细胞、FFP、 血小板考虑按111输注，即相当于我国1 U 红细胞100 ml FFP1 U 血小板，三者均是从200 ml全血分离。尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果（包括TEG）及时调整血液成分的输注量。MTP实施流程见图1.31： l MTP启动阈值。预计总需求红细胞20 U；存在明显的失血性休克和活动性出血的证据。l 主管医师或麻醉医师电话通知输血科，同时采集血液样本派专人送检。l 输血科立即派主治或以上级别医师参与整个MTP的实施。l 输血科在急诊配血完成后，按以下预案（方案一）配发血液成分：第一组分：红细胞 46 U，使用血液加温器加温。准备FFP、血小板、Fib和（或）冷沉淀，搭配血液成分。第二组分：红细胞 46 U，FFP 800 ml（1015 ml/kg），凝血检测结果出来前尽早使用FFP。根据病情及实验室指标加发红细胞、FFP、1个治疗量单采血小板、Fib或冷沉淀，并尽早（伤后3 h内）使用抗纤溶药物（如氨甲环酸），对于顽固性出血的患者，考虑加用rFa。每次输血前后，救治小组要做一次实验室检查（动脉血气分析、凝血功能等）并监测患者体温的变化。实验室检查结果恢复正常和（或）没有活动性出血的证据，停止MTP。准备FFP、血小板、Fib或冷沉淀、Fib或Cryo、Fib或Cryo是否尽早使用抗纤溶药物或加用rFa否重复实验室检查按需要，继续成分输血停止MTP结果恢复正常是是检查结果是否正常？是否仍存在活动性出血？如果血小板1.5，再输注10 15 ml/kg FFP使INR维持正常范围如果Fib1 g/L，快速输注Fib（34g）或冷沉淀（23U/10kg）重复实验室检查根据TEG结果及时调整对于大量失血和难以控制出血的患者，预计所需红细胞20U采血送检：输血前相容性试验，输血前检查，凝血功能检查（PT、APTT、Fib、INR、TEG），血常规，生化检测和动脉血气分析等通知输血科，主治或以上级别医师参与MTP实施第一组分：红细胞 46U，使用血液加温器加温第二组分：红细胞 46U，FFP 1015ml/kg图1.31 MTP实施流程（三）防治并发症严重创伤患者输血救治过程中，应尽早采取积极措施防治低体温、酸碱失衡及电解质紊乱，防治创伤性凝血病以及大量输血导致的其他并发症。二、“严重创伤患者输血专家共识”解读世界卫生组织预测，到2020年创伤将上升至死亡原因的第二位，仅次于肿瘤。虽然损伤控制外科、限制性液体复苏等新技术的发展在一定程度上提高了严重创伤患者的生存率，但创伤患者常因大量失血而需要输血治疗。创伤并发的凝血功能障碍、大量输血并发症及血液资源短缺等要求临床医师对严重创伤患者的合理安全输血必须要有足够的认识。本期刊出了国家“十二五”科技支撑计划“创伤和重症急救技术研究”资助的专家组成员发布的主要针对成年人 “严重创伤患者输血共识”（下称共识）。该共识在依据国内相关法规基础上，借鉴了国内外输血研究进展，同时也结合了我院创伤输血救治实践。共识强调对于创伤大量出血患者，应当重视早期预防凝血功能障碍，提出将血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）用于指导输血管理、紧急情况下1530 min提供同型相容红细胞（而非直接发放O型红细胞）等观点，对严重创伤患者的输血治疗提出了较科学合理的推荐意见。笔者就此进行解读，希望帮助临床医师更好领会其要点。（一）多科室沟通协调 共识中只给出了与输血密切相关的推荐意见，但对于严重创伤患者的救治，需要多科室（急诊医学科、麻醉科、输血科、检验科、重症医学科、影像科、创伤外科等其他各专科）有效沟通与合作。综合医院应建立完善的电子病历系统，院前、院内接诊严重创伤患者后，各相关科室能够迅速了解伤情并做好相应准备。建立临床协调小组，专人负责整体组织、联络及记录。外科止血、液体复苏、最初血液样本的采集和送检以及血液成分的准备，只有各相关科室做到无缝链接，才能更有效抢救严重创伤患者。（二）实验室检查接诊严重创伤患者后，应立即采集血液样本，派专人迅速送检，并确保正确的样本标识，尤其在紧急情况下救治批量伤员时，必须要有一对一的标识符。常规的凝血指标方便实惠，但也有一定局限性。凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APPT）和纤维蛋白原（Fib）需在血浆水平进行检测，而血小板计数也不能反映其功能状况，缺乏实时性，不能即时反映患者的凝血功能。而TEG包括凝血与纤溶两部分，能动态反映凝血状态。因此，对于有条件的医疗机构，推荐使用TEG动态评估创伤性凝血病的特征和指导输血。处理不稳定病情或有可能进展为弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）时，要加强实验检测，以评估输血疗效及指导进一步的救治，而对于大失血早期的患者，不必等待检验结果，在输注红细胞时就要尽早补充新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板和冷沉淀或Fib。 （三）输血治疗 创伤患者早期快速静脉输注2 000 ml晶体液后，需根据复苏的效果对血容量再评估，采用高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）方案实施早期干预，控制出血。只有控制出血，才能为输血治疗的有效性提供保障。进行科学合理输血，以及时纠正失血性贫血，提高携氧能力，并有效防治创伤性凝血病，除失血性休克外，不推荐使用血液成分纠正低血容量。1.红细胞 红细胞的功能是向组织运氧，而不应作为扩容剂使用，另外红细胞可影响血小板的附壁及其功能，从而参与止血作用。以往观点认为，脑组织对缺血缺氧极其敏感，应维持单次血红蛋白（Hb）在100 g/L以上，而多项回顾性研究表明，对中、重度创伤性颅脑损伤的患者采取“开放性”的红细胞输注策略（Hb100 g/L即输注）没有益处。尚需要进行前瞻性研究评估贫血与红细胞输注对创伤性颅脑损伤中的影响。当患者血容量丢失30%40%时，往往需要输注红细胞。而当血容量丢失超过40%时，则会立即危及生命。对于青壮者患者或隐蔽性失血患者以及产妇，临床医师可能会低估其失血量，而且急性大失血时，Hb的指示能力差，应加强动脉血气分析，检测Hb和血细胞压积（haematocrit,Hct）动态变化，并结合临床综合评估失血量以及患者对输血的反应来决定输血量。严重创伤患者Hb应维持在7090 g/L。另外，即使生命体征平稳，也要警惕可能存在的隐匿性组织器官缺血缺氧。2.FFP FFP含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白，用于补充凝血因子以预防出血和止血。北美洲、 欧洲的白种人维持 30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持 5%20%，就可以达到正常凝血状态。标准的1 ml FFP含有25 mg Fib，1015 ml/kg FFP可使多数凝血因子浓度上升25%40%。当补充相当于1.5倍自身血容量的液体（包括红细胞）时，因丢失及稀释的原因Fib1.0 g/L，而当补充约2倍量的液体（包括红细胞）时，不稳定凝血因子活性将25%，所以对于大量输血的患者，检验结果出来前，应尽早申请输注FFP，故输血科工作人员应前瞻性做好FFP解冻准备，每输注2 U 红细胞，应补充约200 ml血浆，至少维持Fib1.0 g/L。另外，58 ml/kg FFP可紧急拮抗华法林的抗凝作用。需要特别指出的是，FFP是应用风险最高的血液成分，只有明确利大于弊时才考虑使用，并要根据检验结果及时调整其用量。因此需要正确理解共识的2.2.2（4）和2.3.3，对于需要紧急逆转华法林效应的创伤患者，推荐使用凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate，PCC）代替FFP (英国血液学标准委员会，1998)。当使用PCC无法止血时，才推荐使用FFP。3.血小板 血小板用于其计数减少和（或）功能异常伴异常渗血的患者，以防治出血。对于一般急性出血的患者，血小板50109/L即可，而对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100109/L以上。1 U浓缩血小板可使成年人增加约（710）109/L的血小板，而1个治疗量单采血小板，其数量250109/L。当补充相当于1.52倍自身血容量的液体（包括红细胞）时，血小板计数将50109 /L，所以对于大量输血的患者，应尽早输注血小板，每输注1015 U 红细胞，应补充1个治疗量单采血小板或者2 U/10kg的浓缩血小板。而对于体外循环手术后或肾功能减退或抗血小板治疗以及存在明显低体温的患者，可存在血小板功能异常，血小板输注量不受上述限制。需要注意的是，应使用新的输液器输注血小板，不建议与红细胞的输液器共用。4.Fib和冷沉淀 Fib和冷沉淀一般用于大出血和Fib1.0 g/L、凝血因子缺乏症以及血管性血友病对去氨加压素无效者。对于大失血的患者，Fib下降先于其他不稳定凝血因子，提高Fib阈值有利于改善预后，故当Fib1.52.0 g/L或TEG表现为功能性Fib缺乏时，应输注Fib或冷沉淀，而对于产科大出血的患者，Fib下降得更快，更加推荐早期补充冷沉淀。1U 冷沉淀含有凝血因子40 IU，Fib75 mg，凝血因子vW100 ml血浆中的含量，另外还含有凝血因子F。冷沉淀以23 U/10kg输注，可以使Fib升高0.51.0 g/L。值得注意的是，冷沉淀输注的前15 min，速度应5 ml/min，输注15U至少需要30 min。5.回收式自体输血 严重创伤患者手术期间，应积极使用回收式自体输血，其副作用小，且减少异体血输注。自体血回收可回收术野失血量的70%，经等渗盐水洗涤后Hct 高达0.65，且洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质（激活的凝血物质、补体以及D-二聚体等）。当回输的红细胞 2 000 ml， 仅需补充血浆代用品即可；当回输的红细胞2 000 ml，超出2 000 ml部分补充等量FFP；当回输的红细胞3 000 ml或血小板50109/L时，应补充适量的血小板。6.新鲜全血 目前温暖新鲜全血输注的经验大多由美国军医在战争中获得。新鲜全血的优势在于：（1）血小板、FFP和冷沉淀的储存条件高，在战争、自然灾害等极端条件下或成分血输送中断时，新鲜全血显示出其独特的价值；（2）新鲜全血的成分比例与患者失血的成分比例大致相同。美军野战条件下新鲜全血输注的适应证为患者出现威胁生命的严重创伤，但目前尚缺乏前瞻性临床试验证据证明新鲜全血对普通创伤患者有益；另外，地方医疗机构因对血液的检测项目多、耗时长，难以满足临床需求而少用全血；即使有新鲜全血，因其中的活性淋巴细胞容易产生免疫反应，同时，大量输注新鲜全血容易造成循环超负荷。因此，不提倡使用新鲜全血。新鲜全血的应用尚需要前瞻性的随机试验来证明其是否有益于普通创伤患者。（四）止血药物1.氨甲环酸 2010年和2011年，柳叶刀杂志上的两篇随机对照试验的结论肯定了氨甲环酸的止血作用，并推动其在严重创伤患者中的使用。在全球40个国家的274所医院中，共纳入20 211例严重出血或有严重出血危险的成年患者，研究表明，没有证据证明对严重创伤患者使用氨甲环酸会增加血管栓塞及外科干预的风险；另外，虽然使用氨甲环酸并不能减少最终的总输血量，但能有效降低创伤出血患者的死亡率。而新的研究发现，使用氨甲环酸有可能改善创伤性颅脑损伤患者的预后。但要注意氨甲环酸的使用时机和剂量，详见共识内容。2.重组活化因子（activated recombinant coagulation factor ，rFa） rFa用于血友病和因子缺乏症，而近十年来，越来越多将其用于严重创伤大出血患者的报道。对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct0.24，血小板50109/L，Fib1.52.0 g/L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍存在顽固性出血可考虑使用rFa，但不推荐在大出血的情况下常规使用。对于伴有动静脉血栓形成史、心、脑血管病史的严重创伤患者，应谨慎使用rFa；而对于持续性出血以及检验结果证明存在DIC的患者，其全身凝血系统已被激活，使用rFa会增加血栓并发症的风险。所以，要严格把握rFa在严重创伤患者中的使用指征，没有明确指征者不能使用rFa。（五）关于紧急输血策略1530min提供同型相容红细胞，也许不适合特别紧急的抢救！国外仍然主张发O型红细胞和（或）AB型血浆进行急救，新建议是确定没有抗A或抗B时应尽快输注与患者同型相容性血液。而大量O型输血时，患者血型可能随之改变，仍需输血时，则应继续输注O型血，除非确定没有抗A或抗B。（六）大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP） 关于大量输血无统一标准定义。国外文献将24 h内给成年人输注超过10 U 红细胞定义为大量输血。国外1 U 红细胞是从450 ml全血分离而得，而我国是从200 ml全血中分离出1 U 红细胞，所以共识中将24 h内给成年人输注超过20 U 红细胞定义为大量输