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精品文档瓯海区人民医院转院知情告知书姓名_性别_年龄_床号_诊断_地址_根据患者目前的病情进展，已超出本院的诊疗范围和诊治技术，必须立即转往上级医院接受进一步诊治，以免贻误或丧失最佳治疗时机，特此向患者家属或义送人告知转院的有关事宜。1、 该患者病情危重，如不及时转院，病情将发生变化或加重，可能给后续诊治工作增加难度，甚至丧失最佳治疗时机，严重者可导致死亡。2、 因病情危重，在转院过程中存在难以预料的危险因素，可能会出现病情加重，心跳呼吸骤停等严重后果。3、 建议使用“120”救护车转院，因“120”救护车配备急救仪器设备、药品和专业医务人员，且不受交通规则限制，从而可最大限度的保护患者的安全、争取治疗时间，所以我们不建议通过出租车或自备车等交通工具进行自行转院。4、 义送人（执法人员或非患者家属）在护送神志不清及昏迷的“三无”患者转院时，也必须在告知书“患方”签名处注明身份证后签名，并留下联系方式，以便事后联系。患者或家属（或义送人）声明及选择转送方式： 医务人员已将上述个风险及有可能的其他风险向我作了详细的告知，我完全理解上述所说的内容，同意转院。经过慎重考虑后选择转送方式为：请在打“”“120”救护车转院 自行转院：（1）自愿承担自行转院所带来的一切风险和后果。（2）自行转院所带来的不良后果与医务人无关。转院告知、家属签字1、 当班医生：_告知时间：_年_月_日_时_分。2、 患者或家属（义送人）签名：_与患者关系：_联系时电话：_3、 转出时间：_年_月_日_时_分.特别提示：1、 医务人员根据患者病情提出以上告知时，患者或义人必须积极配合，协助医务人员做好有关转院的准备工作，并签字，否则所产生的一切不良后果由患方或义送人承担。2、 其他记录：转出患者病情随访（反馈）记录1、转入医院_转入医院诊断_ 2、目前情况_记录人员_记录时间_注：此表附与告知书后面。瓯海区人民医院欢迎您的下载，资料仅供参考！
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