全麻诱导后张口受限

全麻诱导后张口受限,患者，女 张口无受限，Mallampati分级级，颈椎活动度正常，颏甲距离横指。 患者入手术室后，给予盐酸右美托咪定负荷剂量，1g/kg 10min内静脉泵注。麻醉诱导药物： 咪达唑仑0.15mg/kg 枸橼酸舒芬太尼0.4g/kg 丙泊酚靶控输注3g/ml 罗库溴铵1mg/kg,病例,诱导后行气管插管，意外发现患者张口受限，张口度仅一指，不能打开下颌插入喉镜。告知身旁的上级医师，由于患者面罩通气不受限，遂继续面罩给氧手控通气。呼叫其他麻醉医生寻求帮助。在等待帮助期间，曾尝试盲插，但并未成功；而经鼻慢插，由于没有喉镜辅助且患者已快诱导无法配合，遂舍弃此法。,最终，数分钟后张口受限现象无改善，决定对该病人采用纤维支气管镜可视下辅助经鼻慢插，插管顺利。术中生命体征皆正常。手术结束，符合拔管指征时拔除气管插管。拔管后继续观察，无异常现象发生，患者张口度同术前。询问患者无不适感，无张口受限病史。,真性张口受限？患者术前术后无张口受限假性张口受限？咬肌强直？,颌面外科医生给与的观点： 下颌关节绞锁（少见但并不罕见）,该患者麻醉诱导前张口度正常，无任何困难气道的体征，但麻醉诱导后出现了张口受限的情况，导致常规经口气管插管失败，出现了困难气管插管(difficult intubation,DI)的情况。值得庆幸的是该患者未出现面罩通气困难，未造成麻醉医师陷入极为被动的“cant-intubate cant-ventilate”局面。,因此，麻醉前评估未发现困难气道时, 也不能排除困难气道及困难插管的发生, 而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。 困难气道(difficult airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，50 %以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。,困难气道(difficult airway):,具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻)，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。,困难面罩通气(difficult mask ventilation,DMV)：,有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。（不能维持正常的氧合和/或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92 %以上）,面罩通气分级,困难气管插管(difficult intubation,DI)：,困难喉镜显露,困难气管插管,插管失败,用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分(喉镜显露分级级),无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露分级 级）,在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级级,喉镜显露分级,有无困难面罩通气,麻醉前的气道评估情况,紧急气道,非紧急气道,未预料的困难气道,已预料的困难气道,分类,大约90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道患者，按照一定规则，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估。,困难气道的预测与评估,的五项独立危险因素： 年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、 无牙、肥胖（BMI26kg/m2）, 咽部结构分级：咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，级提示困难气道。 张口度：张口度小于3cm或检查者两横指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。 甲颏距离：甲颏距离小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。, 颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。 头颈部活动度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。 喉镜显露分级：喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，级提示插管困难。,这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，单一方法还不能预测所有的困难气道，麻醉前未发现气道问题的患者，在麻醉诱导过程中仍有发生困难气道的可能，如果没有准备更易发生急症气道而导致严重后果。因此，在临床上应综合应用。,困难气道处理流程,预充氧,气道类型,诱导方式,面罩通气分级,喉镜显露分级,建立气道方法,判断,最终处理,已预料的困难气道流程图,未预料的困难气道流程图,全麻诱导（分步）,测试通气-面罩控制通气,可以通气,用喉镜能否看到声门？,气管插管,非急症气道工具,不能通气,呼叫帮助,加强面罩通气,唤醒病人,急症气道工具,通气不良,调换喉镜片+探条/管芯,喉罩/插管喉罩,可视喉镜,纤维气管镜,转换中需保证通气和氧合,光棒/可视硬质管芯类,喉罩（首选）,喉镜试插管一次,喉管/联合导管,可视硬质管芯类,环甲膜穿刺、通气装置,否,是,诱导方式,清醒镇静表面麻醉,明确的困难气道、可疑的困难气道、饱胃或存在胃内容物误吸危险的病人评估为困难气道时。,保留自主呼吸的浅全麻,可疑的困难气道,全麻诱导,“正常”气道病人、饱胃或存在胃内容物误吸危险的病人评估为“正常”气道时。,面罩通气分级,将面罩通气进行分级的意义在于可以在SpO2下降前更早明确困难程度并做出处理，为后续处理预留更多的时间，提高病人的安全性。,判断面罩通气分级的核心,三项中间指标,脉搏氧饱和度（SpO2）,手握气囊的阻力,胸腹起伏,ETCO2波形,气道操作注意动作轻柔，尽量减少损伤，以免组织水肿、出血等进一步增加插管困难或演变为紧急气道。,完善的人员准备对于困难气道的处理至关重要。 对于已预料的困难气道：应确保至少有一位对困难气道有经验的高年资麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。 对于未预料的困难气道：人员和工具往往准备不足，应尽快请求帮助，呼叫上级或下级医师协助处理。,麻醉医师应该在麻醉记录中记录病人存在困难气道，并对其特征进行