腔镜手术的麻醉本科03,2学时

腔镜手术的麻醉Anesthesia for Laparoscopic Surgery,长海医院麻醉科 倪 文,简 介,主要优点,切口创伤小术后疼痛轻恢复快住院时间短降低费用,简 介,腹腔镜 胸腔镜 食管镜支气管镜 膀胱镜 胃镜肠镜 宫腔镜,腹腔镜手术的麻醉,腔镜胆道外科腔镜胃肠外科腔镜肝脏外科腔镜胰脾外科腔镜疝修补术腔镜妇科手术胸交感神经切断术甲状腺手术,腹腔镜手术主要种类,腹腔镜手术操作对生理的影响,相对禁忌症,急性弥漫性腹膜炎 合并肠梗阻胃肠穿孔 腹部巨大肿物妊娠 3 月以上 结核性腹膜炎膈肌疝 腹腔内粘连凝血机能障碍 休克状态身体过于虚弱 过度肥胖,特殊问题,人工气腹,CO2吸收,特殊体位,对心血管系统的影响,人工气腹,CO2吸收,特殊体位,CO,PVR,心律失常,腔静脉受压回心血量心室舒张末容量,头高位,头低位,CO,高碳酸血症,手术应激,对心血管系统的影响,循环改变,CO下降可达3050%循环的改变多发生在气腹建立的即刻 以后患者多逐步适应手术开始及CO2吸收使交感兴奋，可致 循环出现反向变化,对心血管系统的影响,腹腔镜手术发生心律失常通常较常见（14% 或 25%47%）中重度的高碳酸血症（PaCO2达60 mmHg以上时）可使心室肌兴奋性增强，引起心室过早搏动、室性心动过速，甚至室颤刺激迷走神经引起的缓慢性心律失常可能会导致严重的临床后果,心律失常,IAP增高可以导致内脏器官血流减少对于越来越多患有动脉硬化症和肾病而又要接受腹腔镜手术的病人，应对内脏缺血的可能性给予重视手术期持续少尿，应该临时撤除气腹直到尿量恢复正常,对心血管系统的影响,内脏血流,对心血管系统的影响,静脉淤滞,气腹建立后，通常股静脉血流要减少42%腹腔镜手术是否增加发生DVT的危险目前尚不能确定有血栓诱发因素的患者应进行必要的预防措施,对呼吸系统的影响,对呼吸系统的影响,腹腔镜手术的麻醉,麻醉的评估与准备,麻醉前评估,准备与用药,主要是评估对人工气腹的耐受性对高血压、心功能不全、COPD等的评估应 更严格,与开腹手术无明显区别静脉尽量开放在上肢,麻醉选择,基本原则,快速、短效、安全能解除人工气腹的不适麻醉后能尽早恢复活动,气管插管下全身麻醉是腹腔镜手术最安全的麻醉方法麻醉期间可以通过调整通气量使PETCO2维持在35 mmHg左右在不发生皮下气肿的情况下，通常腹腔镜手术的分钟通气量需比其他手术高15%25%对于COPD病人或有自发性气胸、肺大泡病史的患者，通气量的增加应以增加呼吸频率为宜,麻醉选择,全身麻醉,麻醉选择,全身麻醉,从目前的资料看，全身麻醉过程中选用何种麻醉药物对于病人的预后并无特殊意义笑气（N2O）可以用以腹腔镜手术的麻醉，是否增加术后恶心、呕吐尚有争议异丙酚麻醉术后恶心、呕吐的发生率较低相对较深的麻醉适用于IAP较高的状态全身麻醉过程中应注意IAP不要超过20 mmHg,麻醉选择,局部麻醉,优点恢复快术后恶心、呕吐发生率低无咽喉痛、气道损伤、肌痛等全麻后的并发症硬膜外麻醉时可提供完善的术后镇痛,麻醉选择,局部麻醉,缺点术中紧张、焦虑牵拉腹腔脏器时有不适感，需辅以镇静药物腹压高时容易造成呼吸、循环剧烈波动有发生严重呼吸抑制的潜在风险,术中监测,必备监测,血压心电图脉博氧饱合度呼气末二氧化碳监测,麻醉中应注意的问题,控制面罩通气压力，避免胃胀气尽量选用较低的气腹压力控制体位改变的速度和角度加强术中监测和管理，维持足够的通气充分肌松，防止意外手术损伤建立顺畅的输液通路，防止意外大出血术毕腹腔充分排气，减轻术后刺激,并发症及其防治,心血管系统并发症,高血压,低血压,心动过缓,心动过速,心律失常,心力衰竭,低氧血症,高碳酸血症,酸中毒,二氧化碳栓塞,返流与误吸,腹内压升高及体位改变增加风险喉罩通气下不能完全避免 属相对禁忌，推荐使用带气囊套管必要时胃肠减压,恶心呕吐,发生率高，达4050%肥胖、女性、上腹部手术更易发生与腔镜操作及麻醉性镇痛药的使用有关可预先使用止吐药物,其它并发症,穿刺出血,食管裂孔疝,皮下或纵膈气肿,不明原因气胸,胸腔镜手术的麻醉,VATS,单肺通气Double Lumen,麻醉前准备