Conners氏教师用量表.doc

儿童姓名 性别*：男女 年龄*：填表日期： 填表者：请在每个项目右边按不同程度打勾（）。请填齐全部项目。Conners氏教师用量表项 目程 度项 目程 度无稍有相当多很多无稍有相当多很多1.扭动不停2.在不应出声的场合制造噪音3.提出要求必须立即得到满足4.动作粗鲁（唐突无理）5.暴怒及不能预料的行为6.对批评过于敏感7.容易分心或注意不集中成为问题8.妨害其他儿童9.白日梦10.撅嘴和生气11.情绪变化迅速和激烈12.好争吵13.能顺从权威14.坐立不定，经常“忙碌”15.易兴奋，易冲动16.过分要求教师的注意17.好象不为集体所接受18.好象容易被其他小孩领导19.缺少公平合理竞赛的意识20.好象缺乏领导能力21.做事有始无终22.稚气和不成熟23.抵赖错误或归罪他人24.不能与其他儿童相处25.与同学不合作26.在努力中容易泄气（灰心丧气）27.与教师不合作28.学习困难注： 1.有*的项目为译者所加，原表无。 2.“程度”项的记分法：无，记0分；稍有，记1分；相当多，记2分；很多，记3分。 3.因子（品行问题）包括项目：4 5 6 10 11 12 23 27 因子（多动）包括项目：1 2 3 8 14 15 16 因子（不注意被动）包括项目：7 9 18 20 21 22 26 28 多动指数包括项目：1 5 7 8 10 11 14 15 21 26请根据您的学生最近一年情况 按 0. 1. 2三级评分填到括弧内Rutter儿童行为问卷(教师问卷)有关健康和行为问题0=从来没有1=a. 有时出现，不是每周一次 b. 症状轻微2= a. 至少每周一次 b. 症状严重或经常出现N 1.头痛或腹疼 2.尿裤子或大便在裤子里 3.口吃 4.言语困难 5.为轻微理由就不上课 N 6.到学校就哭，或拒绝上学 7.逃学 8.注意力不集中或短暂 9.非常不安，难于长时间静坐 10.动作多，乱动，坐立不安 A 11.经常破坏自己或别人东西 12.经常与别的儿童打架或争吵 13.别的孩子不喜欢他 N 14.经常引起烦恼，对许多事情心烦 15.经常一个人呆者 16.易激惹或勃然大怒 N 17.经常表现痛苦，不愉快流泪或忧伤 18.面部或肢体抽动和作态 19.经常吸吮拇指或手指 20.经常咬指甲或手指 A 21.经常不听管教 A 22.偷东西 N 23.害怕新事物和新环境 24.神经质和过分特殊 A 25.时常说谎 A 26.欺负别的小孩 总分 A分 N分泰安市科技计划课题 编号（ ） 泰安市城市学龄儿童行为问题流行学调查及其对认知功能的影响研究 学校名称年级班填 表 者编 号填表日期一 般 情 况儿童姓名性别：1.男 2.女 年龄年级班 填表者与儿童关系一、父亲情况： 姓名 年龄工作单位（一）文化程度：1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中或中专 5.大专及大专以上（二） 职业：1.科技人员 2.行政领导 3.一般干部 4.教育 5.军人 6.工人 7.农民 8.个体 9.待业 10.无业 11退休 12.其他，请说明（三）健康状况： 1.健康 2.有病，请说明（四）心理状况： 1.健康 2.有病，请说明（五）居住情况： 1.经常在家 2一年中半年不在家 3.不同住（六）您的性格： 1.外向（乐观、开朗、健谈、精力充沛、喜欢参加社交活动） 2.内向（孤僻、不善言谈、喜欢安静、不愿参加社交活动） 3.中间（介于以上两者之间）（七）嗜好： 1.吸烟 2.饮酒 3.吸烟加饮酒 4.其他，请说明（八）与子女关系 1.亲切 2.一般 3.疏远二、母亲情况： 姓名 年龄工作单位（一）文化程度：1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中或中专 5.大专及大专以上（三） 职业：1.科技人员 2.行政领导 3.一般干部 4.教育 5.军人 6.工人 7.农民 8.个体 9.待业 10.无业 11退休 12.其他，请说明（三）健康状况： 1.健康 2.有病，请说明（四）心理状况： 1.健康 2.有病，请说明（五）居住情况： 1.经常在家 2一年中半年不在家 3.不同住（六）您的性格： 1.外向（乐观、开朗、健谈、精力充沛、喜欢参加社交活动） 2.内向（孤僻、不善言谈、喜欢安静、不愿参加社交活动） 3.中间（介于以上两者之间）（七）嗜好： 1.吸烟 2.饮酒 3.吸烟加饮酒 4.其他，请说明（八）与子女关系 1.亲切 2.一般 3.疏远 三、家庭状况（一）夫妻关系： 1.融洽 2.常闹矛盾 3.分居 4离婚（二）家庭结构： 1.单亲家庭（儿童与父亲或母亲一起生活） 2.核心家庭（儿童与父母一起生活） 3.主干家庭（三代同堂） 4.联合家庭（儿童与父母及叔、姑、姨、舅四者之一以上者一起生活）（三）家族史：（指父母、兄弟、姐妹、祖父母、叔伯、外祖父母、舅姨）有无下列疾病： 1.智力底下 2.精神疾病 3.癫痫 4.酗酒（四）家庭经济情况： 1.好 2.一般 3.差（五）孩子读书环境较安静 1.有 2.无（六）居住地区的社会风气： 1.好 2.一般 3.差（七）孩子受社会影响： 1.大 2.不大 3.没有 四、儿童个人情况（一）生长发育 1.母亲怀孕时年龄：岁 2.母孕期妊娠反应：（1）重 （2）一般 （3）无 3.母孕期情绪：（1）好 （2）一般 （3）差 4.是否用过保胎药：（1）无 （2）是，请说明 5.母孕期是否患过疾病：（1）否 （2）是，请说明 6.是否早产：（1）否 （2）是 7.分娩过程： （1）平产（2）难产（3）刨腹产（4）产前助产（5）脐带绕颈（6）使用催产素 8.婴儿刚出生时情况 （1）马上哭（2）轻拍后即哭（3）轻度、短暂的缺氧或发紫（4）严重缺氧须急救（5）有先天生理缺陷，说明何缺陷 9.出生时体重千克 10.发育情况： A.周岁前和一般婴儿相比： （1）非常安静（2）安静（3）一般（4）不安静（5）非常不安静 B与同龄儿相比，语言发育： （1）落后 （2）无差别 （3）超前 C与同龄儿相比，运动发育： （1）落后 （2）无差别 （3）超前 11.孩子目前健康状况 （1）健康 （2）一般 （3）有病，请说明何病 12.孩子以往曾有无下列疾病 （1）肺炎（2）高热抽搐（3）头颅外伤（4）癫痫（5）佝偻病（6）中毒（7）心肌炎（8）精神障碍（9）骨折（10）哮喘（11）过敏史（12）其他，请说明（13）无以上情况（二）教养及生活情况 1.是否去过托儿所： （1）否 （2）是 2.是否寄养亲朋家： （1）否 （2）是 3.寄养者照管态度： （1）亲如子女 （2）一般 （3）不关心 4.目前已养成的生活的习惯 A每天自己洗脸刷牙： （1）是 （2）否 B自己穿衣服： （1）是 （2）否 C自己料理床铺： （1）是 （2）否 D帮助洗碗做家务： （1）是 （2）否 E常打扫房间： （1）是 （2）否 5.平时怎样玩 （1）独自玩耍 （2）和他人一起玩 6.平时活动情况 A参加课余体育活动： （1）经常（2）偶尔（3）无 B参加学校劳动： （1）经常（2）偶尔（3）无 C参加家务劳动 （1）经常（2）偶尔（3）无 D看电视： （1）经常（2）偶尔（3）无 E玩电脑 （1）经常（2）偶尔（3）无 F在家玩电子游戏机 （1）经常（2）偶尔（3）无 G在外玩电子游戏机 （1）经常（2）偶尔（3）无 7.在家表现： （1）较好 （2）一般 （3）差 8.在学校情况： A在校表现： （1）较好 （2）一般 （3）差 B学习成绩： （1）优秀（2）中等（3）一般（4）差 C与同学关系： （1）较好 （2）一般 （3）差 9.父母对孩子学习重视程度： （1）重视 （2）一般 （3）不重视 10.辅导孩子学习： （1）经常 （2）有时 （3）几乎没有 11.考试前父母对孩子的态度： （1）谆谆善诱 （2）不过问 （3）施加压力 12.孩子学习成绩不好父母的态度： （1）帮助找原因（2）不管不问（3）责骂不打（4）又打又骂 13.父母对孩子的期望： （1）高 （2）一般 （3）无 14.父母管教孩子的态度： （1）溺爱 （2）严厉 （3）简单粗暴 （4）护短 15.父母常采用的管教方法： （1）耐心教育（2）训骂（3）罚站（4）挨打（5）取消外出旅游 16